我国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防的指南2014

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1、..中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患

2、者的死亡率、复发率和致残率。危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomizedcontr

3、olledtrial,RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–strokeAntihypertensiveTreatmentStudy,PATS)，该研究入选5665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(PerindoprilProtectionAgainstR

4、ecurrentStrokeStudy,..专业资料....PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越显著。目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为<140/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。皮质下小脑卒中的二级预防(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes，SPS3)研究入组了3

5、020例腔隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130mmHg与130～149mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义，但收缩压<130mmHg组患者的脑出血比例大幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发(StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis，SAM

6、MPRIS)研究中，对伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者，无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。但对于由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急性缺血性脑卒中或TIA，早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或脑卒中再发，但缺乏相关的临床研究证据。目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确，最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(theChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke,CATIS)

7、探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实。降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自降压本身，常用的各类降压药物都可以作为控制脑卒中患者血压的治疗选择，应结合脑卒中领域的RCT研究证据、不同降压药物的药理特征以及患者的个体情况恰当地选择降压药物。多数脑卒中患者需要降压药

8、物的联合使用，应结合药物