中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

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1、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组一、危险因素控制1．高血压：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处

2、于较差水平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和34%。选用何种药物更利于预防脑卒中复发？MOSES等研究:汇总试验的21094例患者（其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验（MorbidityandMortalityAfterStroke～EprosartanvsNitrendipineforSecondar

3、yPrevention)2.糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）百普乐与达美康缓释片对照评估（ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvaluation，ADVANCE）研究发现，严格控制血糖使糖化血红蛋白HbA1c<6.50，血管事件的复合终点显著下降。对于糖尿病患者，高血压强化治疗也能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究

4、未达到130/80mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。阿托伐他汀糖尿病合作研究（CollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy，CARDS）显示：至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL～C）水平<160mg/L，而无心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究（HeartProtectionStudy，HPS）显示，糖尿病患者5963例中，在现有最

5、佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。3．脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。强化降低胆固醇预防脑卒中（StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels，SPARCL）研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相

6、对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗1．颈动脉内膜剥脱术：2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：三、心源性栓塞的抗栓治疗（一）心房颤动2002年发表的抗栓临床试验协作组（AntithromboticTrialists'Collaboration，ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。2005

7、年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithlrbesartanforPreventionofVascularEvents，ACTIVE）的先期试验ACTIVE～W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE～A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿

8、司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事