中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南

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1、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南郑州市第九人民医院神经内科陈洲平二零一二年八月前言指南目的：为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。前言关键：在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估和病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复前言发风险的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。概述危险因素控制大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗危险因素控制危险因素包括

2、：可预防、不可预防。不可干预：年龄、性别、种族、家族遗传性。可干预：吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行生活方式改变。危险因素控制高血压：是脑卒中和TIA的主要危险因素。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，危险因素控制-高血压基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。危险因素控制-高血压推荐意见：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。在参考年龄、基危险因素控制-高血压推荐意见：础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应

3、该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。危险因素控制-高血压推荐意见：降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（Ⅰ级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药，进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的危险因素控制-高血压推荐意见：选择和联合方案应个体化。危险因素控制-糖尿病糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变和大中血管病变有重要的保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。危险因素控制-糖尿病推荐意见：糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病

4、死率，（Ⅰ级推荐，A级证据）。危险因素控制-糖尿病推荐意见：糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事危险因素控制-糖尿病推荐意见：件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。危险因素控制-脂代谢异常脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的

5、干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：2.59mmol/L以下或使LDLC下降幅度达到30%～40%（Ⅰ级推荐，A级证据）。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中或TIA患者，如果LDLC≥2.07危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：mmol/L，应将LDLC降至2.07mmol/L以下或使LDLC下降幅度＞40%（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于有颅内外大动脉粥样硬化性易危险因素控制-脂代谢异常

6、推荐意见：斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC＜2.07mmol/L或使LDLC下降幅度＞40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：长期使用他汀类药物总体上是安全的。治疗前及治疗中应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他因素影响，应减量或停药观察。危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级证据）。老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。危险因素控制-脂代谢异常推荐意见：（Ⅲ级

7、推荐，C级证据)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益。建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）推荐意见：症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者推荐实施CEA（Ⅰ级推荐，A级证据）。大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）推荐意见：症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA，