《安老院条例》牌照申请

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1、《安老院条例》牌照申请（提交本申请表前，请参阅《安老院实务守则》笫三章及本申请表第8至9页的备注）申请人注一/申请人代表注二须用中文或英文塡写本表格第一、二、三或第四、第五（甲）或（乙）及第六部分，并把塡妥的申请表连同所需文件及图则，以专人送递或以挂号邮递方式寄交安老院牌照事务处（牌照处）址。倘若中请表上的资料有任何改变，申请人须尽快以书面通知牌照处。牌照处的查询电话号码为29617211或28347414。第一部分请在适当的方格内加上「“」号□现根据《安老院条例》第8（1）条的规定申请牌照。□现

2、根据《安老院条例》第9条的规定申请牌照续期。牌照处档号：现有牌照编号：第二部分申请牌照的安老院详情（-）安老院名称（英文）：（二）安老院名称（中文）：（三）安老院地址（请提供详细地址，地址须与商业登记证、商业登记申请书及差饷缴款通知书上的地址相同）：香港/九龙/新界*W街道名称及门牌号数/屋邨名称及/或地段编号大厦名称座楼室（四）电话号码：（五）传真号码：（六）电邮地址（如适用）：（七）安老院占用所在楼宇的层数：层（八）安老院占用所在楼宇的单位数目：个单位（九）安老院的营运性质：（请在适当的方格内

3、加上「“」号）□受资助□自负盈亏及非牟利□私营□合约院舍□其他性质（请加以说明）：（十）安老院的种类：（有关安老院的分类，载于《安老院实务守则》第二章；请在适当的方格内加上「“」号）□高度照顾安老院□中度照顾安老院□低度照顾安老院（D安老院的处所是：（请在适当的方格内加上「“」号，并提供下文第8页备注（三）（6）及⑺项所指定的证明文件）□自置物业□租用物业□部分自置及部分租用物业_自置物业单位：—租用物业单位：（十二）安老院可收纳的最多人数：安老院现有床位数目及现时已入住人数：现有床位数目现吋入住

4、人数高度照顾宿位中度照顾宿位低度照顾宿位总数（十三）安老院的实用楼面面积：（面积应与随本申请表提交的图则所订明者相同）平方米（十四）安老院是：（请在适当的方格内加上「/」号）□拟幵办的服务/业务口经营中的服务/业务（十五）安老院开办/行将开办*服务/业务的日期：年月日（十六）经营的安老院是否符合法定图则、地契条款、大厦公契及租约条件？（请参阅《安老院实务守则》第四章4.2段的规定，并在适当的方格内加上「/」号）□是□否□其他（请说明）：（十七）每位住客每月所付的费用：最低：元最高：元第一部分安老院

5、业务拥有权（如安老院属根据《商业登记条例》向税务局注册的私营机构，请塡写此部分）（一）业务拥有权：（请在适当的方格内加上「“」号）□独资经营□合伙经营□法人团体（二）安老院经营者姓名：如经营者是以独资或合伙形式经营'请塡报下列资料：(1)先生/小姐/女士*英文（姓氏先行，名字随后）香港身份证号码：(中文)⑵先生/小姐/女士*()英文（姓氏先行，名字随后）中文香港身份证号码：⑶先生/小姐/女士*英文（姓氏先行，名字随后）(中文)香港身份证号码：⑷先生/小姐/女士*英文（姓氏先行，名字随后）(中文)香

6、港身份证号码：（如有需要，请另纸塡写）如经营者属法人团体,请塡报下列资料：（1）公司名称（英文）：（2）公司名称（中文）：第四部分非政府机构详情（如安老院属受资助或自负盈亏非牟利性质，请塡写此部分）（-）机构名称（英文）：（二）机构名称（中文）：第五部分（甲）中请人如以个人名义提出中请，请塡报下列资料（参阅备注（一））：（一）申请人的英文全名（须与香港身份证上的姓名相同）：先生/小姐/女士*（姓氏先行，名字随后）（二）申请人的中文全名（须与香港身份证上的姓名相同）：（三）香港身份证号码：（四）住址

7、：香港/九龙/新界*W街道名称及门牌号数/屋邨名称大厦名称Sii（五）通讯地址（如与第（四）项不同）：香港/九龙/新界*街道名称及门牌号数/屋邨名称大厦名1ii（六）本人选择以□住址/□通讯地址作为陈述于牌照上的地址（即牌照上第3（b）项）（请在适当的方格内加上「/」号）。（七）电话号码：（住宅）（办公室）（A）申请人在安老院的职位（如适用）：第五部分（乙）申请人如以法人团体/非政府机构*名义提出申请‘请塡报下列说料：（一）公司/非政府机构*名称（英文）：（二）公司/非政府机构*名称（中文）：（三

8、）商业登记号码（如适用）：（四）法团注册证明书编号（如适用）：（五）公司/非政府机构*地址：香港/九龙/新界*街道名称及门牌号数/屋邨名称大厦名称ii（六）电话号码：（七）公司/非政府机构*负责人姓名：先生/小姐/女士*（）英文（姓氏先行，名字随后）中文（八）负责人在公司/非政府机构*的职位：第六部分申请人/申请人代表声明本人谨此声明（-）本人在本申请表内所塡报的资料，据本人所知及所信，均属真确无讹；以及（二）上文第二部分所述安老院的经营、料理、管理或其他控制事宜，均由本人持续地亲