三级综合医院评审标准实施细则解读2011版-护理部分1PPT课件

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1、三级综合医院评审标准实施细则2011年版解读共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款适用于所有的三级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批，不能自行决定第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-

2、优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。C合格档B良好档A优秀档A档B档C档持续改进ABc落实、考核基本要求持续改进意义一、住院、转诊、转科服务流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠

3、床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗安全入院、出院、转科服务管理【C】1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2、有部门间协调机制，并有专人负责。3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【B】符合“C”，并1、有员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。急诊病人入院便捷化1、

4、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进急诊入院服务有成效。转诊、转科患者的交接管理1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保证诊疗的连续性。4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门对上

5、述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。出院患者的健康教育和随访管理1、有出院患者健康教育相关制度并落实。2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。【B】符合“C”，并1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2、开展多种形式的随访，不断提高随访率。3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。一、住院、转诊、转科服务流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四

6、、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗安全★严格执行查对制度1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等。（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1、各科室严格执行查对制度2

7、、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。关键流程的患者识别制度1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房。新生儿室之间的转接。2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患

8、者姓名。【B】符合“C”，并1、科室有转科交接登记。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进