西医内科笔记(泌尿系统)

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1、尿路感染尿路感染是山细菌（极少数可由真菌、原虫、病毒）直接侵袭所引起。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。一、病因常见的致病菌大多数为G-杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。二、发病机制1、细菌粘附现象是引起床路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁段输球管及其管口功能,导致膀胱输丿求管冋流，使感染床液逆流而上。细菌的内毒素可显著地降低输尿管蠕动，使输來管内尿液郁滞，压力增高，形成生理性梗阻，这都冇助于肾盂肾炎的发

2、生。2、感染途径：①上行感染②血行感染3、机体抗病能力：①床液的冲刷②尿液的高渗、高尿素、偏酸③尿路黏膜的杀菌能力④前列腺液的杀菌作用4、易感因素：①丿求路梗阻②尿路畸形和结构异常③导丿求。三、病理变化1、单纯尿路感染的炎症病变多局限丁•粘膜卜•组织。急性膀胱炎的病理变化是粘牍充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和口细胞浸润。严重时可出现点状或片状出血及粘膜溃疡。2、急性肾盂肾炎町侵犯单侧或双侧肾脏。肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿。病灶内肾小管腔中有脓性分泌物,小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有H细

3、胞浸润和小脓肿形成，较人的病灶愈合后可留下瘢痕。四、临床表现1、急性膀胱炎：①尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）②口细胞尿，1/3有血尿③全身症状则极轻或缺如。2、急性肾盂肾炎：①全身感染症状②膀胱刺激症状③腰痛或腰酸，肾区冇叩击痛及床痛点。3、无症状细菌尿：冇细菌尿而无尿路刺激症状。五、实验室和其他检查1、尿液细菌计数培养：目前公认的诊断尿感唯一可靠依据。淸洁中段尿含菌量〉107mL,为有愆义的菌尿，表示尿感。2、尿液沉渣镜检：是初步判断菌丿求的最简便、快速的方法。平均每个高倍视野320个细菌，为冇意义的菌尿。3、血液检查：急性肾盂肾炎血

4、常规白细胞增多，中性分类增高。4、B超检查：可以排查梗阻和结石。5、X线检査：静脉肾盂造影（1VP）只冇在感染反复发作时才考虑检查，以了解尿路系统是否存在nJ以促使感染复发的解剖或功能界常。6、膀胱镜检查：有膀胱排空障碍、X线检查有异常发现或伴有明显血尿（形态均一）的尿路感染患者，应在感染控制后行膀胱镜检査。六、诊断与鉴别（-）诊断要点尿感的诊断需结合临床症状和体征，但是确诊要靠实验室检查。尿感的诊断可以通过以下儿条來确诊：1、止规淸洁中段尿（耍求尿停留在膀胱中4〜6小时以上）细菌定量培养^107mLo2、清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞1O

5、/HP,有尿路感染症状。具1、2两项可确诊。如无第2项,应再作尿菌计数复査,如仍MIO'/mL,且两次的细菌相同者,可确诊。3、膀胱穿刺尿培养细菌阳性，可确诊。4、尿细菌数在10；7mLZ间者，应复杳，如仍为1需结合临床表现來诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。（二）鉴别诊断需与下列疾病作鑒别1、慢性肾盂肾炎：据彩象学检查肾皮质冇局灶性搬痕，伴相应部位肾盏变形。2、尿道综合征：乂称非细菌性冰频一排冰不适综介征。指患者冇尿频、尿急、尿病、排尿不适，但多次定量培养阴性，乂排除假阳性。①感染性尿道综合征：常见，有白细胞尿，在排除肾结核后可以拟诊。②菲

6、感染性尿道综合征：无口细胞球，可能为焦虑性箱神状态所致。对抗生素治疗无效，但常误诊为丿求感而长期误服抗生素。3、肾结核：①膀胱刺激征更加突出。②廉结核杆菌培养可呈阳性，而普通细菌培养阴性。③尿沉渣可找到抗酸杆菌④愉脉肾盂造影可发现肾结核X线征。⑤部分患者•可有肺、生殖器等肾外结核病灶。⑥抗结核治疗有效。七、治疗首先明确感染部位是在上尿路还是在下尿路，病情是急性还是慢性，致病菌及其对药物的敏感程度，11前的肾功能状态，有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因。治疗的H的不应只停留在症状的缓解，必须做到消灭病菌，并预防复发。（-）选用对致病菌敏感的药物

7、：作细菌培养和药嫩试验，取得结果前先选用对G—杆菌冇效的抗生素。（二）根据病变部位选择抗菌药物1、膀胱炎（下尿路感染）：为尿路的浅层粘膜病变，应选用尿浓度高的抗菌药物。初诊用药常采用3天疗法，疗程结束后1周复查尿细菌培养，仍有细菌尿者按疔盂肾炎处理。2、急性肾盂肾炎（上尿路感染）：为肾实质深部感染，因此应选用在尿和血中均冇较高浓度的抗牛素，如座诺酮类、头他菌素类，疗程14天，体温恢复止常3天后，可由i挣脉用药改为口服。重症患打则需要联合用药，如氨基糖戒类合头鞄菌素类。3、尿感复发：指原先的致病菌再次引起尿路感染，常在停药1月内发生。治疗方

8、法与前面所述相同。4、重新感染：指另外-种新的致病菌侵入尿路引起的感染，常在停药1月后才发病，药敏试验的耐药谱与前一次感染不同。八、并发症1、肾乳头坏死：糖尿病、尿路梗阻时可发生。2、肾周脓肿