一例糖尿病足合并下肢动脉闭塞患者的药学监护-宋智慧

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1、一例糖尿病足合并下肢动脉闭塞的药学监护宋智慧（首都医科大学附属北京同仁医院药剂科100730）糖球病下肢动脉病变（PAD）又称为下肢动脉闭塞性病变，是指卜•肢血管的动脉粥样硬化而导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死。它是导致糖尿病足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的重要原因；同吋作为全身动脉病变的局部表现，与心血管死亡率有关。目前常用内科治疗药物主要为抗血小板药、扩张血管药物。本文结合临床药师参与一例糖尿病足合并下肢动脉闭塞患者的药学监护，分析总结抗血小板药与扩张血管药物的联合应用方案，以保证治疗效杲的同时减少患者出血风险。1病史摘要患者，男性，78岁，主诉血糖升高20余

2、年，双下肢麻木四月余入院。既往高血压史20余年，否认其它既往史。查体可见糖尿病足，且发生溃疡，有轻度间歇性跛行。诊治经过：入院后医牛给予患者每日四次胰岛素注射控制血糖，根据患者血糖水平调整胰岛素用量，予硝苯地平控释片、氯沙坦钾片联合控制血压，予辛伐他汀片调脂及抗动脉粥样硕化。针对患者的糖尿病足及下肢动脉闭塞，给予清创、定期更换辅料等外科处置，同时予阿司匹林抗血小板、前列地尔注射液与胰激肽原酶肠溶片改善微循环，予甲钻胺片营养神经治疗。住院期间查双侧胫后动脉及足动脉ABT0.30-0.54,提示双下肢动脉血管病变（PAD）；B超示双下肢硬化，伴多支动脉不同程度狭窄，双侧胫前动脉重度狭窄或闭塞

3、；行下肢血管造影，CT示双下肢动脉硕化改变，双侧下肢动脉多发狭窄，两侧胫前、腓动脉及左侧胫后动脉管腔闭塞。予盐酸沙格雷酯片0.1g每日3次，联合西洛他卩坐片100mg每H2次治疗。患者联合应用西洛他哩片、盐酸沙格雷酯片、阿司匹林肠溶片三种抗血小板约，并同时应用前列地尔注射液，胰激肽原酶肠溶片扩张血管，改善微循环，药师提醒医生应关注患者岀血风险。后患者出现发热症状，体温由35.0°C〜36.5°C升高至37.9°C，行胸片、血常规检查，无细菌感染指证。药师与医生共同考虑可能为药物热，随即停用了可能与发热有关的盐酸沙格雷酯片和西洛他哩片，停药第二天，患者体温36.0〜36・5°C，恢复正常。

4、后患者家屈曾予患者口服盐酸沙格雷酯片O.lgl次，服药后未见体温升高。后为证实是否由曲洛他呻引起的发热，患者再次服用西洛他卩坐片50mg,50分钟后体温再次升高至37.3°C,16小时后降至正常。患者血糖控制平稳后转血管外科进-步治疗。2分析与讨论：2.1下肢动脉闭塞的药物治疗糖尿病合并下肢动脉病变不仅是糖丿求病病发生的危险因素，还是导致糖床病患者截肢的重要原因it,下肢动脉病变的患者心血管事件发生分先和病死率明显壇加，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14%,这与已经发生心脑血管病变者再次发作风险相当⑶。因此糖尿病合并下肢动脉病变时药物治疗的目的包括：预防全身动脉粥样硕化性疾病的进

5、展、预防心血管事件、预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽、预防截肢或降低截肢平而、改善间歇性跛行患者的功能状态⑷，因此，糖床病合并下肢动脉病变的患者除积极降糖以外，还应给予相应的他汀类调脂药、血管紧张索转换酶抑制药（ACEI）、抗血小板药物、血管扩张药物及抗凝药物治疗®X木例患者78岁，糖尿病合并高血压，入院后查血脂提示血脂异•常，因此同吋给予了降糖、降压、调脂的约物。此外，患者己出现糖尿病足，多项检查提示下肢动脉缺血、闭塞，因此联用了前列地尔注射液、西洛他哩片、盐酸沙格雷酯片扩张动脉血•管治疗。2.2抗血小板药物与血管扩张药的联合治疗抗血小板药物可有效抑制环氧合酶从而减少TXA2的生成，具有抗

6、血小板聚集的作用⑻。研究⑼表明，抗血小板治疗口J以促进糖尿病下肢血管病变患者血管机能的改善、增加步行距离、减少血管内介入治疗的概率以及降低心血管并发症的死亡率。常用药物主要为阿司匹林、氯毗格雷。对于有症状的LEAD患者，或10年心血管风险＞10%的患者，建议应用小剂量阿司匹林他，对于已经冇心血管疾病并且对阿司匹林过敏和（或）冇溃疡病史者，可考虑使用氯毗格雷（75mg/d）作为替代治疗针对间歇性跛行和严重肢体缺血的血管扩张药主要有叫磷酸二酯酶抑制剂（西洛他啤、己酮可可碱）、前列腺素类药物（前列腺素El（PGE1）、前列环素及其类似物伊洛前列素）、5轻色胺受体拮抗剂（蔡咲胺、盐酸沙格雷酯）等

7、。本例患者使用了前列地尔注射液、西洛他卩坐片、盐酸沙格雷酯片三药联合扩张血管，同时使用了阿司匹林抗血小板治疗。前列地尔注射液是脂微球包裹的前列地尔即PGE1,能特异性作用于狭窄和有斑块的动脉，有效改善下肢动脉血流，缓解间歇性跛行症状，属于血小板腺苴•环化酶刺激剂，主要激活腺苴•环化酶的水平，抑制血小板的聚集；西洛他哩是一种磷酸二酯酶III抑制剂，能抑制cAMP降解，从而抑制血小板聚集，同时，西洛他U坐通过抑制钙诱导的平滑肌细胞收缩发