中国骨质疏松症流行病学调查知情同意书

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1、中国骨质疏松症流行病学调查知情同意书您好！我们是XX县疾控中心的技术人员，正在开展中国骨质疏松症流行病学调查，您被随机选中作为调查对象，在您决定参与之前，我们先向您说明此次研究的目的、可能的风险与益处。您完全自愿决定是否参与或者中途退出本次研究。骨质疏松症患者的骨脆性增加，骨强度下降，受轻微的外力作用就容易发生骨折。骨折是骨质疏松症最严重的后果，不但影响生活质量和寿命，而且也造成巨大的医疗成本和照护负担。根据国家的要求和百姓的健康需求，中国疾控中心慢病中心正在全国开展骨质疏松症调查，以掌握我国居民股骨

2、质疏松症的现状和影响因素，为国家制定相关政策提供依据，以便国家出台相关政策，帮助居民及早采取骨质疏松症防控措施，有效防治骨质疏松，提高居民健康水平。本调查我们需要了解您的基本信息，包括家庭情况调查以及个人问卷调查。家庭情况调查内容包括家庭记录、家庭成员登记及相关联系记录。个人问卷调查包括：个人的疾病与健康状况，日常生活能力、生活习惯等方面信息。项目将为您提供身高、体重、腰围、平衡能力、血压、心率和骨密度测量，骨密度测量过程会有极少量辐射，但远低常规体检中X线的辐射量。调查将采集2管空腹静脉血（分别为5

3、ml和2ml）用于为您测定生化指标。全部体检和血液指标的测定均为免费。预计项目调查时间：问卷调查约40-60分钟,身体测量和血样采集15-20分钟，骨密度测量20-30分钟。调查过程中，将由经过培训的调查员完成问卷调查和检测，他们会为您解释每一个问题以消除您的疑虑，另外，我们由专人保管所有可能涉及到您个人及家人隐私信息，严格给予保密；数据录入时采用编码标识记录信息，不会显示您的姓名和身份；在结果发布时，仅报告群体的调查结果，不会出现任何有关个人的结果，通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。在研究过程中

4、，如果您同意参加本次调查，与您健康有关的体检结果将会直接反馈给您，并为您提供进一步的健康咨询。当然，您也有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。通过您的参与，将使我们更好地了解掌握骨质疏松症的相关知识，从而为国家制定和评估骨质疏松症相关防治政策和措施提供依据。因此，我们衷心地希望这项调查能够得到您的大力支持与合作!如果您有相关健康问题或建议，请您提出来，我们将尽力解答,您也可以直接联系我们的调查办公室。联系人：xxx电话：xxxx邮箱：waXXX电话：XXX邮箱：XXX知情同意声明：我已经阅读了该知情

5、同意书，知道了研究的目的、实施步骤以及风险与益处，所有的疑问都已经解决。我自愿同意本人参与此项调查。同意不同意被调查对象姓名（签字）：日期：年月曰我已经向所有的受试者解释了研究的目的，而且已经解答了受试者的所有疑问。根据我的理解，受试者已经知道研究的目的、过程、风险和益处。获得知情同意的工作人员姓名（签字）：日期：年月曰