心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策

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1、心房颤动抗凝治疗的风险评估与处理对策台州医院心内科最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月7～10日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS2016）2016年8月27号欧洲房颤管理指南阵发性AF<7d持续性AF超过7天长期持续性AF超过12个月永久性AF-医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人

2、工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类房颤的流行病学心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1％～2％随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。我国发病率目前约为0.77％，房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪

3、激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动房颤的筛查临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21％无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）—有无基础心脏病和可逆因素—药物疗效临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻

4、滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。临床评估-心电图心电图：——心律（证实房颤）——有无左室肥厚，既往心梗——有无预激，束支阻滞——测量各心电图参数，判断有无药物作用——有无其他心律失常临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI临床评估-心脏彩超超声心动图：——瓣膜情况——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰压——左室肥厚——左房血栓——心包疾病右房内径RA33-41mm右室内径RV7-23mm左房内径LA<30mm左室内径LV45-50m

5、m临床评估-其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪临床评估-其他检查动态心电图：——诊断未明确的心律失常——评价心室率控制情况运动试验：——心室率是否满意控制——运动诱发房颤——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血食管超声：——检测有无左房血栓——指导转复电生理检查：——了解宽QRS心动过速的机制——了解起始心律失常——是否可进行消融治疗房颤治疗新策略：2016ESC1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略治疗方法1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗外科手术：如迷宫手术介

6、入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）抗凝（抗栓）治疗房颤是脑卒中的独立危险因素，所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%

7、，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。2016年ESC《心房颤动管理治疗指南》危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2血管疾病（V）1年龄65－74岁（A）1性别（女性）（Sc）1总分9CHA2DS2-VASc评分根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分可阿司匹林或者抗凝治疗。0分不需抗栓。HAS-BLED出血风