职业病危害防治评估资料

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1、评估一01职业病危害防治评估资料企业名称：企业类型：规模：主要负责人:联系电话：年月日基础资料1、职业病危害项目申报表2、工商执照复印件3、法定代表人（负责人）身份证复印件此页工商执照复印件此页职业病危害项目申报表（请通过作业场所职业病危害申报与备案系统打印生成）此页法定代表人（负责人）身份证复印件1、主要负责名单2、主要负责人（法人）在职证明文件;3、培训合格证书企业名称+职业卫生负责人序号姓名性别工作单位职务手机号码职业卫生培训证书（有/无）1此页主要负责人在职证明主要负责人在职证明安全生产监督管理局：兹证明（先生/女士），出生日期：年—月—日，身份

2、证号码：,自—年月—日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。单位地址：联系电话：特此证明！（单位公章）年月曰此页主要负责人职业卫生培训证书复印件（证书首页和培训内容页均要复印，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容）第二部分：职业卫生管理人员培训情况1、职业卫生管理人员名单2、职业卫生管理人员在职证明文件;3、培训合格证书企业名称+职业卫生管理人员序号姓名性别年龄学历专业工作岗位专（兼）职职业卫生培训证书（有/无）1此页职业卫生管理人员在职证明安全生产监督管理局：兹证明（先生/女士），出生日期：年—月—日，身份证号码：,自—年月—日起至今在我单位（

3、部门）就职，现任（职务）。单位地址：联系电话：特此证明！（单位公章）年月曰有限公司发〔）号关于职业卫生管理人员的任命通知各部门：任命同志为公司的职业卫生专职管理人员，负责公司的卫生管理工作，具体职责如下：1、负责制定各年度职业病防治计划和实施方案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。2、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗和应急时的职业健康检查，发现劳动者的健康由于从事的职业受到损害的，及时调离原岗位，并妥善处置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。3、组织开展对本公司各作业场所的职业病危害因素日常监测。定期委托有资质的职业卫生

4、技术服务机构对作业场所进行职业病危害监测和评价，检测与评价结果及时向安全监管部门报告，并向劳动者公布。4、为劳动者提供符合职业病防治要求的职业病防护设施和个人防护用品，积极改善劳动者的工作环境和条件。5、组织对劳动者进行职业卫生教育和培训，落实各项职业病危害告知制度，建立、健全本公司职业卫生管理档案及健康监护档案，并妥善保存。6、定期、不定期组织对公司职业病防治工作开展情况的检查，对查出的问题及时处理，或上报领导小组处理，落实部门按期解决。7、未尽事宜，适时修改。任命时间从年月至年月。年月曰此页职业卫生管理人员培训证书复印件（证书首页和培训内容页均要复印

5、，注意培训内容中必须包还有职业卫生方面内容）第三部分：从事职业病危害作业的劳动者培训情况1、从事职业病危害作业的劳动者名单2、职业卫生培记录及参加培训人员签到表3、职业卫生培训内容4、考核成绩及考试试卷5、现场照片从事职业病危害作业的劳动者名单序号姓名性别年龄所在车间工作岗位接触的职业病危害因素职业卫生培训记录（有/无）123企业名称+职业卫生培训记录培训时间培训地点培训人数授课人组织部门培训课时参加部门培训内容签到表序号签名序号签名序号签名114272152831629417305183161932720338213492235102336112437

6、122538132639续表序号序号序号此页职业卫生培训内容此页考核成绩单及试卷职业卫生培训成绩单序号姓名接触危害因素成绩12345678910111213141516171819（请根据公司实际制定相应试题并附答案）此页职业卫生培训现场图片第四部分：建设项目职业卫生“三同时”情况1、企业建设项目职业卫生“三同时”情况说明2、……注：根据企业自身情况编制材料目录并按评估要求准备相关资料。此页企业建设项目职业卫生〃三同时〃情况说明第五部分：从事职业病危害作业的劳动者职业健康检查情况1、职业健康检查机构资质证明材料2、从事职业病危害作业的劳动者职业健康检查情

7、况汇总表3、职业健康检查报告书4、职工在岗期间职业健康检查表此页职业健康检查机构资质证明材料（向职业健康检查机构索取）此页近三年职业健康检查情况汇总表职业健康检查情况汇总表职业健康检查报告的汇总报告用人单位：地址:;联系电话：2014年：应检人数：受检人数：;体检地点：2015年：应检人数：受检人数：；体检地点：2016年：应检人数：受检人数：;体检地点：职业病危害因素：体检项目：体检结论与处理意见/医学建议：近3年职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌证人,需要复查人员人。详见附表：表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单姓名性别年龄接害工龄工种接触职业

8、病危害因素名称异常指标结论处理意见医学建议表2、需要复查人员名单姓名性别年龄接害