胸腔积液讲稿

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1、滨州医学院理论课讲稿胸腔积液的诊断思路胸腔积液是临床上常见的疾病，多种原因均可导致胸腔积液的产生，不同病因所致胸腔积液处理原则不尽相同，所以形成正确的诊疗思路对胸腔积液的治疗是必要的。（一并回顾下上节课内容，尤其是胸水的实验室检查内容）二、教学冃的1.掌握胸腔积液的诊断步骤；掌握渗出液及漏出液的鉴别要点。2.熟悉漏出液及渗出液的常见病因。三、胸腔积液的诊疗步骤（进入正题，详细的三步走可列板书）（-）确定有无胸腔积液1•疑诊的临床表现：症状：咳嗽、胸痛、呼吸困难等（同时复习呼吸系统常见5种症状）体征：少量积液体征可不明显；中

2、大量可有气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音减低等休征。（先以提问方式进行互动，最后补充总结）2•确诊的手段：B超、CTo（附相应图片并结合图片说明哪片区域是胸腔积液）（X线平片有局限性，可举例说明，如前几年病房有一病人在外院胸片提示大量胸腔积液，入我院后胸腔彩超未发现明显积液，完善检查提示右肺占位，右肺中下叶肺不张。一这里提出问题：①胸腔积液和肺不张在肺部体征上有什么不同？②如条件所限仅有X线设备，如何区分肺部阴影是胸水还是肺不张？）（-）区别漏出液和渗出液：1・外观：漏出液清亮，渗

3、出液颜色多较深2.凝固性：漏出液不凝固，渗出液可自行凝固3•比重：1.018为界4•蛋白质含量：30g/L为界5•白细胞数:500X107L为界以上指标敏感性及特异性较差，目前多采用Light标准：（1）胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5；(2)胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；(3)胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。符合上述任何一项可诊断渗出液。(重点讲述Light标准)其它指标：胸腔积液胆固醇浓度、胸腔积液/血清胆红素比例、血清-胸腔积液白蛋白梯度等。(三)寻找胸腔积液的病因1・漏出液的常见病因：(先以提问形式

4、提出，予以总结，可附有典型图片)(1)充血性心力衰竭：多为双侧，右侧多于左侧(2)肝硬化：多伴有腹水(3)肾病综合征：多为双侧，可表现为肺底积液(4)低白蛋白血症：多伴有全身水肿(5)心包疾病：多为双侧，左侧多于右侧2•渗出液的常见病因(1)良性渗出液①感染性：结核性胸膜炎：最常见，可有结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，ADA(腺昔脱氨酶)升高类肺炎性胸腔积液：胸水白细胞明显升高，以屮性为主，葡萄糖和PII降低②非感染性：结缔组织病等(2)恶性渗出液：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等附表-1：良恶性胸腔积液的鉴别(不要求掌握，时

5、间充裕则讲)鉴别项冃良性渗岀液恶性渗出液原发病或转移病肺炎或肺结核或结缔组织病有肺癌或乳腺癌等相关症状变症状等原发病症状年龄以中青年多见以40岁以上人群多见肿瘤标志物（如多不高多升高CEA)有炎症或结核等相关疾病影可见肿瘤病灶或纵隔淋巴结胸部影像学像表现肿大等表现胸水脱落细胞无恶性瘤细胞可查见恶性瘤细胞胸膜活检有原发病证据可发现胸膜转移灶四、新进展简介内科胸腔镜（medicalthoracoscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治，能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和（或）

6、脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。五、总结（以流程图形式列出）病史、临床表现、辅助检查胸腔积液漏出液恶性感染性病因：心衰、肝硬化、NS、低蛋白血症等非感染性肺癌.乳腺癌.淋巴瘤结核性类肺炎性六、复习题（与本节重点掌握内容呼应）1、渗出液与漏出液的鉴别要点2、列举岀临床帘见的导致渗出液、漏出液的疾病