慢性心力衰竭的治疗与护理

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1、慢性心力衰竭治疗与护理心脑血管科龚洪海概述慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。慢性心力衰竭的临床表现慢性心力衰竭病因♥原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病♥心脏负荷过重容量负荷过重压力负荷过重慢性心力衰竭诱因感染心律失常血容量增加情绪激动或过劳药物使用不当并发其他疾病或原有心脏疾病加重诊断心衰的常规检查胸片是心衰初步诊断的重要部分心脏超声是现在的“金标准”（

2、仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级心力衰竭新的分类方法2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心

3、力衰竭分期法按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展心力衰竭新的分类方法A期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状B期:存在心脏结构的异常但无心衰症状C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状D期:难治性终末期心力衰竭患者AdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.A心功能不全的程度判断：NYHA心功能分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；6分钟步行实验：规定的时间内的步行距离

4、。意义在于评价运动耐量、预后。6分钟距离<150m属于重度＝150－425m属于中度＝426－550m属于轻度90年代--2001年：修复心肌的生物学性质90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质2001年--目前及将来：逆转心肌异常虽然药物治疗可防

5、止心衰进展，但任何措施都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望于干细胞治疗。慢性心衰治疗原则可改善心力衰竭预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)3.β受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后,即降低死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物利尿剂洋地黄类一．利尿剂（一）利尿剂应用要点1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不

6、可少的组成部分。2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.利尿剂抵抗轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血

7、流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。不良反应1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。二血管紧张