医院等级评审医疗(质控中心)

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1、医院等级评审培训班医院等级评审医疗一组条款的迎评准备工作中山大学附属第六医院郭学峰2016年9月3日条款构成检查方法学迎评准备工作第一章至第六章各章节的条款分布核心条款（48款）：最基本、最常用、最易做到、必须做好。且若未达到C的要求，一票否决带有★标志总条款（636款）：基本条款类别A级B级C级甲等≥20%≥60%≥90%核心条款类别A级B级C级甲等≥20%≥70%100%条款基本模式解构【C】要求……【B】符合C，并且……【A】符合B，并且……2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有没有：医院是否有相关制度或规范？知

2、不知：医务人员知晓程度？做没做：医务人员在日常医疗过程中是否贯彻执行？2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。管不管：职能部门是否在医疗过程中履行监管改不改：科室是否有改进2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。好不好：经过科室和职能部门共同努力，改进效果是否明显，用数据证实。绝大部分评审条款基本是这一过程：CBA有没有知不知做不做管不管改不改好不好医疗一组的评审条款分布章条款核心条款（★）医疗一组检查条款医疗一组核心条款（★）第一章坚持医院公益性3342(6%)第二章医

3、院服务3858(21%)3(60%)第三章患者安全264第四章医疗质量安全管理与持续改进3792792(24%)12(44%)第五章护理管理与质量持续改进532第六章医院管理1076合计63648102(16%)15(31%)涉及到的章节第一章坚持医院公益性（2条）节数量具体款项一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.2.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务11.3.4.1节数量具体款项三、急诊绿色通道管理42.3.1.12.3.1.22.3.2.1（★）2.3.2.2（★）四、住院、转诊、转科服务流程管理12.4

4、.2.1六、患者的合法权益32.6.1.1（★）2.6.2.12.6.3.1第二章医院服务（8条，其中3条（★））节数量具体款项二、医疗质量管理与持续改进64.2.2.1、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.3.14.2.4.1、4.2.4.3三、医疗技术管理7除4.3.4.1外的全部款项（其中4.3.5.1（★）、4.3.5.2（★））五、住院诊疗管理与持续改进164.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.2、4.5.6.3

5、、4.5.7.3、4.5.7.4（★）、4.5.7.5（★）六、手术治疗管理与持续改进94.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2八、急诊管理与持续改进16全部条款（4.8.4.3（★））九、重症医学科管理与持续改进7除4.9.4.1外的全部款项（其中：4.9.1.1.1（★）、4.9.1.1.2（★）、4.9.2.1（★））十二、康复治疗管理与持续改进10全部条款十九、输血管理与持续改进21全部条款（4.19.4.3（★）、4.19.5.1（★）、4.19.5.2（★）、4

6、.19.5.4（★））第四章医疗质量安全管理与持续改进（92条，其中12条（★））医疗一组的检查条款可归纳为以下模块：医疗一组急诊管理重点病种管理依法执业风险管理医疗技术授权管理手术管理重症医学管理康复医学管理输血管理医疗一组检查的重点科室有条款的科室临床科室急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科室等医技科室输血科职能科室医务科、质管科、人事科、科教科随机抽查科室国家或省临床重点专科、门诊关注的指标模块具体指标住院死亡类指标重点疾病患者住院死亡率重点手术患者住院死亡率重返类指标患者出院当天再住院率患者出院2-31天内再住院率手术患者重返手术室发生率负性事件类指标

7、择期手术患者手术后并发症发生率平均住院日重点疾病平均住院日重点手术平均住院日急诊管理接受急诊诊疗总例数与死亡例数进入急诊抢救室总人数与死亡例数急诊分诊与急诊就诊患者例数之比急诊高危患者（6大病种）在绿色通道停留时间急诊高危患者收住院比例对急诊创伤患者实施“严重程度评估”例数模块具体指标重症管理重症医学床位占医院总床位的比例医床比、护床比转入转出患者与标准的符合率抗菌药物合理使用率疾病严重程度评估率抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率中心静脉导管相关性血行性