未来电子病历系统以结构化数核心

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1、病历包含与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。如何提高电子病历的标准化和有序化，更好地反映医护者的思路，临床发现、为制定治疗计划提供辅助？并提供决策支持？南京中医药大学教授、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授身为中国医疗信息学会委员、江苏省医药信息学会副主任委员、江苏省医院协会医学信息专业委员会委员期间，长期从事医学信息化基础科学研究，她给我们讲述了我国医疗信息化发展屮的齐个耍点。一、电子病历到现在仍处于半结构化阶段釆访伊始，丁教授带领我们回顾了电子病历在国内的发展历史。迄今为止，电子病历在我国已经有10多年

2、的发展历史，经历了三大发展阶段。第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MSWord或类似文本处理器来直接输入病历文本，医生不再手写病历。这个阶段，业内的普遍认识是，能够在计算机上看到，能够用word录入或者扫描进去，就是电子病历。第二个阶段是表格化的电子病历。按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项口，如体重、血压、脉搏、可能的新诊断、药物疗法和医学决策等。如医生或护士认为需要，述可手写Z前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方。这类表格在对颈部四大器官

3、进行检查时，体现了一定的便捷性。相对第一阶段而言，表格是一种比较规范的格式。第三个阶段，就是现在所处的阶段，即低级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。这个阶段，电子病历的特点是，数据的输入界而是标准的表单界而,可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项口。这种方式医生可以方便地输入和存储数据,并且可以进行一定的数据分析。这一阶段集中体现了电子病历的本质，即，能够将纸质病历小的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、处理、传输和应用。而电子病历也已经超出了纸质病历的

4、范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，如X线检查、CT扫描、磁共振成像、内镜检查、解剖学、病理学、多普勒超声波和超声波心动描记术、心电图、脑电图、肌电图等等纳入电子病历Z中，使得多媒体病历成为可能。未来的电子病历系统，其应包容比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等等，同时涵盖病人若干年的比较完整的病历数据，有一•定的历史积累。同时，同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网，形成跨医院的城域电子病历系统，各个医院间实现数据的无缝连接和访问。二、结构化数据是电子病历发展的核心为什么要在电子病历的发展屮强调结构化

5、数据？丁教授以徐志摩的《再别康桥》为例，深入浅岀地为我们讲解了结构化数据对于电子病历发展的重耍性。作为人，我们可以声情并茂地朗诵这个诗歌，并与诗人Z间产生深深的共鸣。但是计算机虽然能准确地识别出诗歌屮的每个字词甚至句子,却不能识别感情，因此，不能理解诗歌所表达的情感内涵。电子病历(EMR)字迹清晰、容易检索和优化结构，并有进一步改善的潜力，但同时对数据采集提出了更高的要求，获得更完整更确切数据的重要方法是以结构化的数据直接输入。现在的电子病历通常支持病人数据的以时间为序、以信息源和以问题为屮心的记录方法。病历的结构化包含诊断、化验

6、结果和药物治疗等数据，事实证明，把叙述性信息结构化是非常困难的。典型的例子是关于病人的病史和体检方而的叙述，医生们对体征的表达差异很大。因此，电子病历的开发首先要解决结构化模式和框架结构。要建立结构化的、知识驱动型的病历模型，实现结构化的数据录入方式。而结构化数据的根本就在于录入的信息计算机能懂，其特点是数据带有医学内涵。结构化的数据采集主耍涉及两种方法：①H然语言处理;②结构化方式的数据直接输入。结构化数据与现有病人数据输入规则有很大的不同，但已证明其数据更加可靠、完整。所谓疾病的知识驱动性，即要探究疾病的本质。以心血管疾病为例

7、，要研究疾病是如何驱动的。如心绞痛，要弄清楚其发病部位、发病时间、持续时间，范围大小、硝酸甘油使用效果等情况，并把这些知识驱动性做到电脑里。因此，输入的数据是有一定长度的，规范严密的，与专业的医学词汇匹配的，按照某种原理或者准则排序的医学术语的分类编码,通过类似于元素周期表的编码，实现为诊断以及医疗事件分类。编码系统的广泛使用是决策支持系统发展的基本需求，医疗卫生方面的越来越多的信息需求使疾病分类问题越来越突出，分类中，概念根据属性关系有序化，在疾病的分类小，一般考虑如下几个方而：①解剖位置;②病因学;③形态学;④功能障碍。以上每

8、一项都可以作为一种分类的依据。这种贯穿整个分类过程的序化标准称为轴。多轴分类系统同时采用多种不同的序化标准。如国际社区医疗分类(ICPC)是按二轴进行分类，一个轴是器官系统，以字符形式表示;另一个轴是医学组件，ICPC主要是针对流行病的，以这种分类