病史采集公式(精简模板)

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1、.病史采集公式（精简模板）一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？感染？（2）主要症状的特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？（3）伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？疼痛？、皮疹？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史

2、？二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、劳累？创伤？（2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？（3）伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有

3、无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、体力活动劳累？创伤？精神紧张等？（2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？有无放射痛？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？（3）伴随症状：伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗

4、、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：受凉？腹部外伤？与饮食有无关系？进食油腻食物（诱发胆囊炎、胆石症发作痛）、暴饮暴食（急性胰腺炎痛）（2）主要

5、症状的特点：发作急缓程度？病程？部位？范围？有无放射？性质？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？（3）伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、（肠胃、食管病变）伴血尿（尿路结石）？伴皮肤、巩膜黄染？（肝胆病变）；有无月经来潮（如果是妇性）？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？..2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖

6、尿病史、妇科病史？4、关节痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、劳累？受伤？强列运动？在潮湿环境工作？（2）主要症状的特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史1、有无药物食物

7、过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作5、腰背痛（1）一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累、受凉？负重史？（2）主要症状的特点：起病缓急，病程？疼痛的程度？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。（3）伴随症状：是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到

8、医院检查过病？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史，职业，重体力劳动史，体育运动员？三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别