病史采集公式

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1、病史采集公式一1、病因、诱因　　2、主要症状的特点　　3、伴随症状　　4、全身状态，即发病后一般状态　　5、诊疗经过、病史：包括以下5部分　　　　二、既往史　　1、相关病史　　2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）　　三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分　　四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集

2、的项目和内容不缺即可。2006年考试增加了几个症状:皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。　　便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等　　肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块病历分析公式　　一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。　　1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：（1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻

3、可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。　　3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。　　4．近一步检查：举几个例子

4、供大家体会一下：　　胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）　　心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线　　5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目（一）体格检查应注意的问题1、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态2、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟3、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开4、浅表淋巴结：（1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区等等（2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处

5、转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么?颈部淋巴结肿大破溃见于什么?5、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血就足够了。6、甲状腺、气管：（1）注意前后手法的区别；（2）检测侧叶时要注意固定；（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸）7、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。8、胸部：一、视诊：重点看呼吸频率及节律二、触诊：增加了乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。胸部触诊要注意：（1）用指

6、侧缘；（2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；（3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说明什么？三、叩诊：（1）一定要注意叩诊手法；（2）注意不同体位手法不同；（3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界；（4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么?四、听诊：要注意：（1）耳机声音不要放太大，会听不清；（2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。9、心脏：（1）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置

7、，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？（2）叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。①确定锁骨中线②顺序要清楚③特殊心形的意义要了解（3）听诊：①听诊区的位置和顺序②心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点③舒张期、收缩期杂音的意义④奔马律的意义10、腹部检查：一、视诊：（1）注意胃肠型和蠕动波的区别（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）（3）腹部膨