2017.doc病案首页最新标准

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1、病案首页评分标准（100分）评估要素分数评估方法及评分标准基本信息20分1.医疗付费方式第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查1漏填、错填一空-0.5分询在本院的住院次数。2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿1漏填、错填一空-0.5分的其他科室病历（如儿外）必填。年龄：1周岁以内小儿填写月龄。多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整

2、填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不2漏填、错填一空-0.5分得出现“不详”、“无”等汉字。4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空1.5漏填、错填一空-0.5分项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横3漏填、错填一空-0.5分线“-”。不可填“无”

3、字，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者2漏填、错填一空-0.5分电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息门急诊漏填、错填一空-1分，医师错一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”1.5填漏填一空-0.5分。信息一致。8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。多次转科患者可填最后24漏填、错填一空-0.5分个转科科别，重复转科的

4、科别不需重复写。9.门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分息一致。10.入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院2漏填、错填、信息不一致一空-1分那天，在病案首页第2页“诊断符合情况：入院与出院”处填“3.不肯定”。诊疗信息44分1.出院诊断：主要诊断：按主要诊断的选择要点：对患者健主要诊断错误-2分，不完整不规

5、范-1康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，正确输入2分主要诊断。2.★入院病情：根据情况正确选择序号，注意：选“3情况不明”多为入院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。据实填写相应的序号，序号漏填一空选“4无”为入院新发生，为入院后的并发症、感染、跌倒、-1分。错填、与病历及附加页逻辑不1压疮等负性指标情况，不得错填。需与附加页“感染、手术对应的负性数据填写错误★单项否决并发症、压疮、跌倒”等有逻辑关系且信息对应。填“4”为-5分。负性指标项目，如压疮、跌倒的从此空提数据。3.出院情况：根据患者出院时情况正确选择序号。如：顺产0.5序号漏填、错填一空-0.5

6、分无并发症的选“9其他”，剖宫产为“治愈1”。4.最高诊断依据：输入确诊此诊断的正确依据。需与其他检0.5序号漏填、错填一空-0.5分查数据一致，如病理号、CT号、X线号等。CT、彩超、内窥镜等选“2”。有多项诊断依据的选最高、最能支持该诊断的金指标依据项目，只能选一个。填写错误一空-1分，填写不完整、不全面一次-1分，顺序不合理一次-1分。5.其他诊断：正确完整填写住院期间的其他诊断，包括并发3与病历内涵及附加页信息逻辑不符一症与合并症。注意压疮、跌倒等诊断与附加页信息一致。次-1分。有负性指标诊断信息的填写错误★单项否决-5分。6.损伤、中毒的外部原因：正确填写原

7、因，与入院病程记录所写原因一致。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。需填写未填写情况-1分，与病程不一1不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准致-1分。编码。无的情况不填，自动生成横线“-”，不可填“汉字无”。出院诊断出现“S”、“T”码的，本项必须具体填写不得空项。7.病理诊断、疾病编码、分化程度、病理号：填写恶性肿瘤（C00－C99），良性肿瘤（D00－D48）以内的肿瘤形态学编码，恶性肿瘤必须填写分化程度，良、恶性肿瘤无分化程度描述的填“不确定9”。未做病检，临床诊断为良、恶性