职业病危害项目申报表(示范表)

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1、初次申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章）XX公司　主要负责人：（签字）张三　　日期：2016年8月18日申报类别初次申报●变更申报○变更原因单位注册地址广州市越秀区XX路XX号XX房（营业执照地址）工作场所地址广州市越秀区XX路XX号XX楼XX房企业规模大○　中●小○　微○行业分类印刷注册类型集体企业法定代表人张三联系电话XXXXXXXX职业卫生管理机构有●无○职业卫生管理人员数专职1兼职2劳动者总人数30职业病累计人数0职业病危害因素种类粉尘类有○无○接触人数0接触职业病危害总人数：20化学物质类有●无○接触人数10物理因素类有○

2、无●接触人数0放射性物质类有○无●接触人数0其他有●无○接触人数20职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）印刷车间（作业场所1）溶剂汽油1010噪声10…包装车间（作业场所2）噪声1010………合计20填报人：张三　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活

3、动的地点。5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至

4、目前。10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病

5、危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。变更申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章）XX公司　主要负责人：（签字）张三　　日期：2016年8月18日申报类别初次申报○变更申报●变更原因扩建单位注册地址广州市越秀区XX路XX号XX房（营业执照地址）工作场所地址广州市越秀区XX路XX号XX楼XX房企业规模大○　中●小○　微○行业分类印刷注册类型集体企业法定代表人张三联系电话XXXXXXXX职业卫生管理机构有●无○职业卫生管理人员数专职1兼职2劳动者总人数30职

6、业病累计人数0职业病危害因素种类粉尘类有○无○接触人数0接触职业病危害总人数：20化学物质类有●无○接触人数10物理因素类有○无●接触人数0放射性物质类有○无●接触人数0其他有●无○接触人数20职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数(可重复)接触人数（不重复）印刷车间（作业场所1）溶剂汽油1010噪声10…包装车间（作业场所2）噪声1010………合计20填报人：张三　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。2.【变更原因】按《职

7、业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私

8、营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9.【劳动者总人