急性肺动脉血栓栓塞诊治

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1、急性肺动脉血栓栓塞的诊治池州市人民医院重症医学科徐非凡病例患者女59岁于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院骨科，给予相关检查，诊断：左侧股骨颈骨折。既往有高血压病史5年，未正规治疗。入院后给予完善相关检查，完善术前准备。病情介绍患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”，术中患者突然出现心跳骤降，立即给予组织心肺复苏，升压，输血治疗，考虑病情危重，术后入我科监护治疗。入科心电监护：HR110次/分R21次/分BP110/65mmHgSPO298%。入科查体：神志呈中度昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，光反应消失，气管插管，机械通气，刺痛双上

2、肢呈屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，腹软，左侧大腿敷料干燥，双下肢无浮肿。入科辅助检查血常规：WBC22.33*109N%92.14%RBC2.33*1012HGB73g/lPLT55*109；凝血象：PT26.4SAPTT46.4SFIB1.38g/l；D-D二聚体94.8ug/mlFDP151.1ug/ml心肌酶谱：CK279U/LCK-MB56U/L乳酸：5.3mmol/l电解质：K3.77mmol/lNA151.3mmol/l。血气分析（术中）：PH7.175PCO271.3mmHgPO256mmHg血气分析（入科）：PH7.351PCO2

3、45.9mmHgPO2104mmHg入科辅助检查诊疗入科后积极给予严密观察患者的神志、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗，同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定，并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊，结合病情，考虑“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志转为清楚，拔除气管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。诊断“急性肺血栓栓塞”成立。辅助检查诊疗于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术，术中给予尿激酶40万单位肺动脉注入，术后给予抗凝，活血，抬高左下肢对症处理，病情缓解后转普通病房治疗。病情平稳后出院。出院前复查肺栓塞-深静脉血栓形

4、成——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)VTE=PTE+DVTDVT与PTE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的表现肺栓塞-深静脉血栓形成——一个不容忽视的国际性医疗保健问题最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的

5、诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。肺栓塞-深静脉血栓形成——一国内外共同面对的实际情况高发病率高病死率高致残率“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率后果严重——及时准确诊断规范治疗至关重要静脉血栓形成的危险因素100年前，virchow提出静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。栓塞部位示意图肺栓子来源形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面传播到膝后静脉发生栓塞随血流入肺DVT-PTE的病理演变肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右

6、心衰心输出量下降心率加快血压下降对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞>85%:出现“断流”征，猝死肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于

7、栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性，务需提高警惕呼吸困难（84%～90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞