肠内营养的常见并发症及其处理

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1、肠内营养的常见并发症及其处理EN较PN更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。(1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。在开始进行肠内营养时应从低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。(2)代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电解质和微量元素的异常、肝功能异常。(3)感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量>100mL、小肠内潴留量>200mL应减量或停用2～8h，可配合使用促胃肠动力药

2、。一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺部感染。(4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。(5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。在这5方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰EN的主要问题。1.胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30%；腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴

3、注失去控制腹泻定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗

4、阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂脱水常见高渗性脱水，约5%~10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、

5、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活管饲综合征(tubefeedingsyndrome)——低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷感染并发症吸入性

6、肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管均速>推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润

7、气管粘膜脱落肉芽肿形成预防：头抬高、半卧位、床倾斜30°重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；LeeB等报告EN16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但AmstrangD认为持续EN并不升高pH应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础>8-10cm诊断依据：①EN时，突发肺水肿的症状，检查