感染性疾病的抗菌药物治疗：概念、思路与病例分析

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1、感染性疾病的抗菌药物治疗：概念、思路与病例分析相关名词抗生素（antibiotic）对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素；抗菌药物(antibacterialagent)抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；“抗菌素”已不用；抗微生物药物(antimicrobialagent)具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药；抗感染药物(anti-infectiveagent)用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；化疗(chemotherapeuticagent)包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗两种治疗：经验

2、治疗(empiricaltherapy)推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在流行病学资料之上不是“拍脑袋”治疗；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；病原治疗(靶向治疗，pathogen-orientedtherapyorpathogen-directedtherapy)根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；一些培养结果的可靠性值得怀疑；抗感染治疗基本思路明确诊断临床和病原学诊断药动学，药效学药物到达感染部位并维持治疗浓度；对病原菌的抗菌作用；PK/PD模式；生理、病理状态安全性（不良反应）卫生经济学其他临床和病原学诊断：感染部位是否细菌感染

3、：症状、体征和辅助检查需要多种证据相互印证血象（注意病情、药物干扰）临床和病原学诊断可能病原菌与药敏患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素获得场所（社区与医院获得）病原学构成、药敏迥异临床表现与病原学相关性差当地、近期病原学构成、药敏资料不同时期、地区、医院、科室，迥异临床和病原学诊断：疾病严重程度其实是一种风险控制决策；决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场所（门诊、住院与ICU）；在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指标；临床和病原学诊断及时、合格的病原检查是“情报工作”，帮助“有的放矢”，可保证

4、疗效（准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开支和不良反应；积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；应积极并富有技巧地进行；尤其是化脑、IE等严重感染和医院获得性感染；合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时间延误；临床和病原学诊断正确评价细菌培养和药敏的意义培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物不被检查报告牵着鼻子走实验室选用受试药物是否合理，有否质控培养条件是否满足：如痰培养微生物专家与临床医师共同努力临床和病原学诊断正常菌群皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌口腔：表葡、

5、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌临床和病原学诊断肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌临床和病原学诊断常见病原体葡萄球菌金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种）甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐

6、药株对现有所有β内酰胺药物耐药肠球菌属：非常耐药肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风）临床和病原学诊断不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌占社区获得性肺炎1/3强肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、沙雷菌属等糖不发酵细菌：不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等分枝杆菌，放线菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，肺孢子菌病毒细菌耐药性日趋严重肺炎链球菌青霉素不敏感株↑PISP，PRSP葡萄球菌：MRSA、MRSE、VI

7、SA分离率上升MRSA见于社区感染VRSA2002.6首次分离自美国Michigan州居民糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染肠球菌万古霉素耐药VRE肠杆菌科青、头孢等β内酰胺类耐药，ESBLs肠杆菌属第三代头孢菌素类耐药，AmpC铜绿、鲍曼泛耐药真菌感染增多耐药升高药效学/药动学药物敏感性当地、近期的耐药监测资料药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑纸片法，琼脂对倍稀释法，E-testNCCLS（不断调整）药物动力学因素吸收分