三级综合医院评审标准细则

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1、三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院

2、开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共50条。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”239共29

3、条。二、标准的项目分类（一）基本标准项目适用于所有三级综合医院。（二）核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心（重点★）第一章坚持医院公益性1

4、6315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合计66734450239三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结

5、果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无239（三）标准条款的通过要求表3第一章至第六章获得通过的要求

6、项目类别第一章至第六章标准项目其中，49条核心条款C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%239第一章坚持医院公益性7一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求7二、医院内部管理机制科学规范8三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务10四、应急管理13五、临床医学教育15六、科研及其成果推广17第二章医院服务18一、预约诊疗服务18二、门诊流程管

7、理19三、急诊绿色通道管理21四、住院、转诊、转科服务流程管理22五、基本医疗保障服务管理24六、患者的合法权益25七、投诉管理26八、就诊环境管理27第三章患者安全29一、确立查对制度，识别患者身份29二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤31三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误32四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求33五、特殊药物的管理，提高用药安全33六、临床“危急值”报告制度34七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生35八、防范与减少患者压疮发生36

8、九、妥善处理医疗安全（不良）事件36十、患者参与医疗安全37第四章医疗质量安全管理与持续改进38一、质量与安全管理组织38二、医疗质量管理与持续改进40三、医疗技术管理43四、临床路径与单病种质量管理与持续改进45五、住院诊疗管理与持续改进47六、手术治疗管理与持续改进54七、麻醉管理与持续改进58八、急诊科管理与持续改进63九、重症医学科管理与持续改进68十、感染性疾病