病例分析—冠心病

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1、第三章 病例分析——冠心病   概述  1.概念  冠状动脉性心脏病简称冠心病,是指冠状动脉粥样硬化或(和)功能改变(如痉挛)导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。  2.病因  本病的病因尚不完全清楚,大量的研究表明本病是多因素作用所致,这些因素称为危险因素。主要有:①血脂异常:血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高以及高密度脂蛋白胆固醇(HDL)的减低均是冠心病的独立危险因素;②高血压;③糖尿病;④吸烟;⑤遗传因素;⑥体力活

2、动减少;⑦年龄;⑧性别:男性心血管病发病率高于女性;⑨酒精摄入;⑩其他因素:a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。  3.临床分型  ①无症状心肌缺血;②心绞痛;③心肌梗死;④缺血性心肌病;⑤猝死。  (一)心绞痛  诊断要点  1.一般情况 年龄、性别、病程、发作情况。  2.症状  发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为:  ①诱因:发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发。  ②部位:主要在胸骨体上段或中段之后,有手掌大小范围,界限不很清楚。  ③性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧

3、灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,偶伴濒死的恐惧感。  ④放射:常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。  ⑤持续时间:疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5min内逐渐消失,一般不超过15~30分钟。  ⑥缓解方式:一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。  3.既往史:高血压病,糖尿病,高脂血症,吸烟史,饮酒史,家族史等。  4.体征  稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现,心绞痛发作时常见心率增快、血压升高,表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马

4、律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。  5.辅助检查  1)心电图  ①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变,包括ST段压低(水平型或下斜型),T波低平或倒置,但ST-T改变在普通人群常见。  ②心绞痛发作时心电图检查:常见ST段压低0.1mV以上,发作缓解后恢复。..  ③心电图负荷试验:运动负荷试验,药物负荷试验  ④动态心电图(Holter)  2)放射性核素检查  3)冠脉CT  4)心导管检查:目前诊断冠心病最准确的方法。  6.分型  分型根据发病的

5、情况分类:①稳定型心绞痛;②不稳定型心绞痛:静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛;③变异型心绞痛。  鉴别诊断  1.急性心肌梗死 急性病程,剧烈胸痛伴大汗大于30分钟,休息或硝酸甘油不能缓解,常伴休克、心律失常及心力衰竭,并有发热。心电图呈动态演变,血清心脏标志物升高。  2.心脏神经症   本病患者常诉胸痛,部位多在左胸乳房下心尖部附近,或经常变动。为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛。症状多在劳力之后出现,而不在劳力的当时,含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”,常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症

6、状。  3.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。  4.肋间神经痛 累及l~2肋间,刺痛或灼痛,多持续性,咳嗽、用力呼吸可加剧,沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。  5.不典型疼痛 反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。  进一步检查  1.心电图检查:是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括:①静息时心电图;②心绞痛发作时心电图;③心电图负荷试验;④动态心电图监测。  2.放射性核素检查  3.选择性冠状动脉造影  治疗原则  原则是治疗动脉粥

7、样硬化的各种危险因素,积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。  1.发作时的治疗  ①休息;②药物治疗:硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。  2.缓解期治疗  ①控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风,可以少饮酒;  ②生活要有规律,避免过度劳累,保证充分休息,根据病情安排适当的体力活动;  ③治疗伴随的其他系统疾病:如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。  3.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)  4.冠状动脉旁路移植术。  (二)急性心肌梗死

8、  诊断要点..  1.诱发因素  大约有1/2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状,如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。  2.先兆  半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。  3.症状  

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