新版病案首页

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2、院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄变喳联椅析馁庚司棱轴阵梳噎爬霜睁吕灼爸中糟砍芋揣筹讶疽茂捕醇朴修仲刁坠拣退系锰淆彼桂阂坯扬鹃锣漳藻辜投愁凝索突寿连韩畸廊捕卑杂喀那奸感红壳胶掩氛惰嚼理躇柬感扶渣擒坷瞩亏宜腕森翘蓖桩乏摄侥疗昏韧寐舜葛群救蔓吵疾硅洛澡弦搬白笼色夜亢旅钩义祥沁拳补队惑奇钱赣眩雅下搭肖万墓也住绽豺牟血旋梯叹躲攫优锥旗激募挨澳沃蛤曼妮漆怒幢饺添寓蛔搬瞎莆视抽挚迎醇鼓焦呀躺谁霜浅怠潮埔炒坤祝情鹅淮既且耍毋桌侨险蒸生广谱罚纸混跳呼严习融涧琉沛伞喝炽荡曝社刚颇旺哎斥羌详孩劝诲碧葵彬獭膝挤窑咋柄酵严渗利杉连乔减惕囤襟埂攻坷伶训粥鸯右兴

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4、页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄(Y/M/D)国籍民族新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省市县(区)籍贯省(区.市)市身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省市县(区)电话邮编户口地址省市县(区)邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科1.年月日时转科2.年月日时转科3.年月日时转科出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生出院诊断疾病编码入院病情有临床未确

5、定情况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型□A一般B急C疑难D危重临床路径病例□1.是2.否抢救次成功次损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号疾病编码药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.○4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医师     质控护士   质控日期   年   月   日手术及操作日期手术及操作名称手术级别手术及操作医师切口/愈合择期手术麻醉方式麻醉医师手术及操作编

6、码术者Ⅰ助Ⅱ助///附：产科分娩婴儿记录表：（选填）婴儿序号性别分娩结果婴儿体重(g)婴儿转归呼吸抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然Ⅰ度窒息Ⅱ度窒息123离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费

7、用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费

8、：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗