失语筛查量表

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1、福建省第二人民医院屏山分院（康复医院）失语筛查量表姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：利手：文化程度：临床诊断：发病日期：入院日期：评价日期：自发语言：理解评价Ⅰ、口语理解A、一步指令正确不正确1、指给我哪是笔（）（）2、把勺子拿起来（）（）3、把杯子扣过来（）（）4、伸出你的手（）（）正答________%B、两步指令正确不正确1、指给我哪是笔，然后拿起勺子（）（）2、拿起笔，把它放在杯子的右边（）（）3、先伸出两个手指，然后把勺子拿起来（）（）4、把肥皂递给我，然后用手指笔（）（）正答________%C、三步指令正确不正确1、把笔放在杯子里

2、，递给我肥皂，再拿起勺子（）（）2、拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来（）（）3、指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛（）（）4、把笔放在肥皂和杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子（）（）正答________%Ⅱ、书面语言理解A、单词理解正确不正确1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、笔（）（）正答________%4B、句子理解正确不正确1、拿起勺子（）（）2、伸出两个手指（）（）3、把勺子放在笔与肥皂之间（）（）4、把杯子放在笔的右边（）（）正答________%Ⅲ、手语理解1、杯子：示范用杯子喝水的动作，然后让病

3、人指出摆在他面前用来喝水的物品。正确（）不正确（）2、笔：示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品。正确（）不正确（）3、肥皂：示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品。正确（）不正确（）4、饭勺：示范用饭勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭的物品。正确（）不正确（）正答________%表达评价Ⅰ、口语表达A、命名正确不正确1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、笔（）（）正答________%B、复述正确不正确1、肥皂（）（）2、天安门广场（）（）3、请给我一支笔（）（）4、他穿过马路走进商店（）（）正

4、答________%C、描述正确不正确1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、笔（）（）正答________%4Ⅱ、书面表达A、命名正确不正确1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、笔（）（）正答________%B、描述正确不正确1、杯子（）（）2、勺子（）（）3、肥皂（）（）4、笔（）（）正答________%Ⅲ、手语表达正确不正确1、勺子：指给我递给病人勺子，让病人示范他的应用。（）（）2、肥皂：与以上同样做法，让病人示范它的应用。（）（）3、笔：让病人示范如何使用它。（）（）4、杯子：让病人示范如何使用。（）（）正答

5、________%口颜面失用、言语失用检查口颜面失用检查1、鼓腮4、缩拢嘴唇正常________正常________摸索________摸索________2、吹气5、摆舌正常________正常________摸索________摸索________3、咂唇6、吹口哨正常________正常________摸索________摸索________4言语失用检查元音顺序（1、2、3要说三遍）1、（a、u、i）正常顺序________元音错误________摸索________2、（i-u-a）正常顺序________元音错误________摸索__

6、______3、词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）正常顺序________词音错误________摸索________4、词复述（啪嗒、洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序________词音错误________摸索________4