经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术

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1、超声引导下经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术经皮经肝穿刺胆管造影经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepsticcholanggiographyPTC）是胆道系统的一种直接造影法，系Huard于1937年首创。当时使用粗针，严重并发症的发病率较高，故未能推广。1974年日本千叶大学奥田采用特制的细长针即千叶针（Chiba针）和试注射法使PTC得经皮经肝穿刺胆管造影成功率显著提高，达90%以上，而且并发症发生率很低。自20世纪70年代以来，应用现代影像法引导穿刺，对提高PTC的成功率起了重要作用。超声显像引导PTC始于1976年，由此把对肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺，推

2、进到在实时超声引导下对扩张胆管的超选择性的新阶段。适应症1、阻塞性黄疸：目的是明确病因，了解阻塞部位和病变范围。2、胆管结石：尤其是肝内胆管结石，了解结石的数量、分布以及胆管有无狭窄或扩张。适应症3、胆道畸形：如先天性胆管囊状扩张症或胆管狭窄。4、胆道手术后，仍有胆管梗阻症状。5、疑胆系疾病X线造影失败或逆行胆管造影不能明确诊断。禁忌症1、对碘造影剂过敏。2、凝血机制严重障碍，有出血倾向。3、大量腹水或肝功能衰竭。肝内胆管扩张小于4mm，或不扩张，超声引导穿刺的成功率很低，故作为相对禁忌症。这些病人采用X线下作PTC为宜。术前准备（1）病人准备：做碘过敏试验；查血凝及血常规；穿刺当日禁食水

3、。（2）物品准备：穿刺包的准备和消毒；穿刺探头及电缆的消毒；其他如造影剂的准备。操作方法及注意事项原则上宜选择扩张显著、靠近腹壁的肝胆管支穿刺做PTC。为使胆道系统全部显影，以左外下支为宜。优点是仰卧位时该支胆管位置最高，造影剂比重较胆汁大，依重力自然充盈右肝胆管支及整个胆道系统。并且位于剑突下区，不受肋骨遮盖的影像，超声引导穿刺非常方便。若左外下支扩张不明显，可选择左主干或右前下支，亦能获得较好的效果。操作方法及注意事项梗阻位置较高，左右肝管不相通或肝内多发结石者，造影剂注入后仅一侧或局部胆管支显影，则应根据需要另外选择，力求左右各级肝胆管支造影满意。病人常规取仰卧位。用普通探头扫查，选

4、择穿刺的胆管支，确定皮肤的进针点，常规消毒铺巾，换上消毒的穿刺探头，安装导向器。皮肤涂消毒的耦合剂。操作方法及注意事项用穿刺探头再次确定胆管穿刺点,左手持探头，调整位置和角度，使荧光屏上的穿刺引导线正好通过选定的胆管穿刺点。1%利多卡因局麻。操作方法及注意事项用细针经穿刺架引导穿刺，荧光屏上可见针尖强回声点沿引导线推进，触及胆管前壁时可见向下的压迹，稍加压即有突破感，此时可见针尖位于胆管内。拔出针芯有胆汁溢出或注射器抽吸见胆汁流出即告穿刺成功。操作方法及注意事项抽出的胆汁，一部分送细菌培养，一部分作细胞学检查。抽出一定量的胆汁后换注射器缓缓注入稀释为20%—30%的造影剂。避免混入气泡。造

5、影剂的量，视胆管扩张程度而定。为了避免感染，造影剂内可加入抗生素。在X线下观察胆管系统及病变情况，显影满意后拍片拔针。术后注意事项术后卧床12小时并禁食，观察血压、脉搏、体温及腹部情况；静脉滴注抗生素以及维生素K等药物；有置留引流管者，应固定好，并保证引流通畅注意事项及并发症在采用细针以前，用粗针作PTC其并发症的发生率高达5%--12%，其中包括腹腔出血、胆汁瘘、胆汁腹膜炎；胆系感染导致败血症、中毒性休克等严重并发症。因此为了安全，强调用细针而不用粗针是重要原则。关于胆管穿刺与败血症问题的研究证明，胆结石病例胆汁感染率可达71%。注意事项及并发症在PTC检查中，当推注造影剂压力较高时，感

6、染性胆汁可进入血流导致败血症。为预防感染，做PTC术前、术中和术后合理应用抗生素十分重要。近年来，由于超声和CT等影像监视的应用及经皮肝胆管穿刺技术的发展，可以直接用套管针穿刺胆管置管引流。注意事项及并发症因此对阻塞新黄疸病人，尤其是梗阻较严重或合并感染的病例，原则上应当首先进行胆管穿刺置管引流，再从容地进行造影检查。这样既能减少胆汁漏和败血症等并发症，又能获得较清晰的图像，提高诊断水平。注意事项及并发症由于超声引导穿刺作PTC是选择性的，因而误伤大血管和肝外其他脏器的可能性很小，对扩张的胆管穿刺十分准确，通常是一次，一般不超过两次即可成功，极大地降低了并发症，提高了安全性。临床意义PTC

7、已成为一种公认的对胆道系统疾病检查的有效方法。对胆管扩张者超声引导细针穿刺造影的成功率接近100%。胆管造影能全面清晰地显示胆道系统的病理改变，尤其对胆石症、胆系、胰头、壶腹部恶性肿瘤以及胆管的良性狭窄等诊断准确率较高，达90%左右。临床意义应用超声引导作PTC使该技术操作较容易、更准确，并发症更少，还减少了X线损伤。当然，胆管不扩张的病例还须在X线下进行。既往胆管引流依靠剖腹手术完成。1969年Kaude等报道了经皮经