2018新版 护理文书书写规范ppt课件及实例

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1、护理文书书写规范护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）护理病历更改的目的节约护士书写时间提高基础护理质量体温单医嘱单手术护理记录病重（危重）患者护理记录各类护理安全评估单交班报告护理文书★及时★准确★客观★完整★真实

2、记录要求所有签名均应签全名一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏（一）楣栏内容姓名入院日期科室床号住院号填写要求填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示。（二）一般项目住院日数手术/分娩后日数日期内容住院日数1234567后日数01234日期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院住院日期首页第一日需填写年—月—日跨年及跨年度第一日需填写年—月—日跨月的第一日应填写月—日手术日期用阿拉伯数，

3、自手术次日开始计算，连续写10天，如进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。住院日数891011121314后日数89100/212日期3-2627282930314-1（三）体温、脉搏绘制栏140℃以上420C以下填写内容现在过去死亡—四时五分急诊手术入院—四时十分转入—三时十分分娩—二时十分出院—十时十分手术—十时入院—九时十分死亡转入分娩出院手术入院—九时十分40℃一般病人：每日测一次体温；新入院、手术后病人：每日两次体温，连续测三天；39℃以上者：每四小时测一次体温；降至正常体温一天三次连三天37.2℃（腋温）以上者：每日测三次体温；连续测三天体温正常三天后恢

4、复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“⊙”表示体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连体温物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏——用红色“●”心率——用红色“○””相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应

5、的时间栏内以表示，呼吸——用蓝色“○”表示（四）特殊项目栏大便次数（次)尿量(ml)引流量(ml)呕吐(ml)体重（kg）血压(mmHg)皮试(青霉素、普鲁卡因）空格栏记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。尿量记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试结果记录到护理记录单中。引流量记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”灌肠——“E”灌肠后大便一次——“1/

6、E”灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”大便失禁或人工肛门——“﹡”大便次数记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（㎏）！药物过敏用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“﹢”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的

7、引流量。空格栏（五）页码页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写二、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。长期医嘱内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处