脑卒中康复病例汇报

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1、病例讨论汇报人：王登高安徽皖北康复医院一般情况姓名：陈某年龄：43岁性别：男职业：调度员文化程度：初中入院日期：2013-12-112011-8-17主诉右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。2011-8-17现病史患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查头颅CT示：出血量约60ml。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能言语简单交

2、流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。2011-8-17既往史有“原发性高血压病”病史2年，血压最高160/100mmhg，从未服用降压药。2011-8-17个人史、婚育史及家族史个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。2011-8-17体格检查T36.3℃、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg；神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。语言交流困难。认知障碍，无

3、偏侧空间忽略。右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手术疤痕，愈合良好，无增生。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。咽反射正常。颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。2011-8-17专科检查神清，精神可，查体欠合作。情感评定：Zung焦虑自我评价量表（SAS）、Zung抑郁自我评价量表（SDS）评定欠配合。听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息量低，复述、命名差。汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。BADE失语症严重程度分级：1级。交流困难。认知评估：蒙特利尔认知评估（MoCA)、简易

4、智能状态评定表(MMSE）评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。吞咽评估：洼田饮水试验：1级，正常。2011-8-17步行能力：不能步行。平衡能力：坐位2级、立位1级；Berg平衡量表评定（总分56）：33分。综合运动能力：Brunnstrom分级：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ2014-1-2：Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ2011-8-17被动关节活动范围（PROM）：正常2011-8-17专科查体肌张力（改良Ashworth）：右上肢肌张力低。左右肩屈肩00伸肩00外展00肘屈肘00伸肘00腕屈腕00伸腕002011-8-17专科查体下肢肌张力（改良Ashworth）:左右髋屈髋

5、00伸髋01﹢内收02膝屈膝01伸膝00踝跖屈02背伸002011-8-17专科查体肌力（MMT）；右上肢肌力0级；下肢：未检。（协同运动）感觉：未检。（欠配合）2011-8-17腱反射：右侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。阵挛：右侧踝阵挛（+）。病理征：右侧Hoffmann、Babinski（+）。2011-8-17Barthel指数：项目满分入院得分目前得分2014-1-2大便1010分10分小便1010分10分修饰50分0分吃饭100分0分如厕100分5分床椅转移155分10分平地活动150分0分上下楼梯100分0分穿衣100分5分洗澡50分0分总

6、分10025402011-8-17实验室及器械检查头颅CT:2013-11-1313:472011-8-172011-8-17头颅CT:2013-11-1316:292011-8-17头颅CT:2013-11-1316:292011-8-17头颅CT:2013-11-1510:522011-8-17头颅CT:2013-11-1510:522011-8-17入院后检查：三大常规正常、血生化正常。心电图：T波改变。2011-8-17入院诊断1、脑出血（恢复期）右侧偏瘫完全性失语认知障碍2、原发性高血压（2级极高危）2011-8-17临床问题血压控制平稳2011-8-17康复问题1.右侧肢体运动

7、障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑力差，出现协同运动模式，易足下垂、内翻，影响步态。2.言语交流障碍、认知障碍。3.ADL能力低。2011-8-17康复目标改善功能生活自理、独立回归家庭、社会提高生存质量有意义的生活2011-8-17恢复早期治疗目标一、言语、认知训练目标：帮助下简单交流。二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量：1.防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。2.防止髋外旋、足内翻等。3.坐位平衡：3级、站