脑出血的病因与治疗

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1、脑出血IntracerebralHemorrhage原发性脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%概念高血压--最常见病因病因与发病机制1.病因脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病梗死后脑出血抗凝及溶栓治疗长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因与发病机制2.发病机制脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层病理高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%壳

2、核出血常侵犯内囊及破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动激动时发病,多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰临床表现症状体征因出血部位及出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊与昏迷壳核与丘脑——高血压性脑出血2个最常见部位临床表现轻型多为壳核或丘脑的小量出血，表现为“三偏”(1

3、)基底节区出血重型多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍极重型可出现四肢强直性痉挛头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征临床表现(2)脑叶出血顶叶出血——常见,偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血——偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血——Wernicke失语精神症状枕叶出血——对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯

4、干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48小时内死亡临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现(4)小脑出血轻型:眩晕呕吐共济失调与眼震重型:颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)脑室出血小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤

5、,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动病情危笃,迅速死亡临床表现CT检查——首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病

6、患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断高血压性壳核丘脑脑叶出血须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干与小脑梗死(CT,MRI)全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索--(2)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔与意识变化保

7、持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗治疗血压处理——合理降压(舒张压约100mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)止血药脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等小脑半球血肿量≥15ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致与占位效应明显者(1)手术适应证治疗2.外科治疗深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑强直发作者并发严重心、肝

8、、肺、肾疾病消化道出血者(2)非手术适应证治疗开颅血肿清除术:中线结构移位与初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术立体定向血肿引流术脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量3.康复治疗治疗预后与出血量部位病因与全身状况有关脑干丘脑与大量脑室出血预后差预后蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhag