力文病例分享-刘哲

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1、结构脂肪乳应用病例分享刘哲中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所一般情况桑××，男性，52岁，门诊号C095464症状：反复出现餐后腹痛伴间断少量呕吐近2月既往有高血压病（血压最高160/110mmHg），冠心病，糖尿病（空腹血糖12.5mmol/L）病史检查体格检查：无明显阳性体征上消化道造影：十二指肠降段占位性病变胃镜：浅表性胃炎、十二指肠降段狭窄PET-CT示：十二指肠降段占位，代谢显著增加，考虑为恶性肿瘤性病变可能性大，胰头钩突部可疑受累诊断1.不完全性肠梗阻，十二指肠降段癌可能性大2.原发性高血压（3级，极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.糖尿

2、病第一阶段病情评估与处理一般情况良好，无明显营养不良症状，但NRS-2002评分为4分血红蛋白134g/L，血清白蛋白42.7g/L持续胃肠减压中心静脉置管给予静脉营养支持待全身情况允许时手术治疗NRS-2002营养风险评分A营养不良状况B疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失〉5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分轻度髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足2分中度2个月内体重丢失〉5%或BMI18.5-20.5+一般状况

3、差或前一周饮食正常需求的25-60%2分中度腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加，但大多通过喂养得到满足营养。3分重度1个月内体重丢失〉5%或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分重度颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分、机械通气患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养营养满足（但通过人工喂养，蛋白质和氮丢失明显减少）C年龄大于等于70岁加1分A+B+C=总分4入院时化验结果(2009-10-13)血常规肝功能第一阶段营养支持方案总的能量：20kcal/(kg.d)×80kg=1600kc

4、al/d糖：200g/d脂肪乳：20％脂肪乳注射液（华瑞）500ml/d氨基酸：750ml力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）电解质，必需的维生素和微量元素制酸药：洛赛克40mg，1/日能量和蛋白质需要量病人条件能量kcal/（kg.d）蛋白质g/（kg.d）NPC:N正常-中度营养不良（低度应激）20-250.6-1.0150：1中度应激25-301.0-1.5120：1高代谢、应激30-351.5-2.090-120：1烧伤35-402.0-2.590-120：110天后（2009-10-25）病情变化代谢性碱中毒出现黄疸尿素氮升高，电解质紊乱血糖控制不佳情况恶

5、化，精神体力差由肿瘤科转入肝胆外科每日引流胃液>1000ml肿瘤引起胆道梗阻输入液体为高渗糖与胰岛素用量比例生化检查（2009-10-25）动脉血气分析（2009-10-26）营养方案调整（第二阶段）增加能量供给：脂肪乳剂改为结构脂肪乳注射液调整胰岛素用量，并更改为诺和灵R维持水电平衡增加制酸药应用：洛赛克40mg，2/日加用酸性药物纠正碱中毒：精氨酸特殊病情变化：合并重症感染（2009-11-03）特殊病情变化：合并重症感染2009-11-032009-11-06超声检查（2009-11-10）：胰腺后方脓肿可能性大能量和蛋白质需要量病人条件能量kcal/

6、（kg.d）蛋白质g/（kg.d）NPC:N低度应激20-250.6-1.0150：1中度应激25-301.0-1.5120：1高代谢、应激30-351.5-2.090-120：1烧伤35-402.0-2.590-120：1高代谢应激，增加总能量供给30kcal/(kg.d)×80kg=2400kcal/d生化指标改变：总体情况好转，但感染不能控制，需要积极手术引流手术治疗(2009-11-12)术中情况：探查见腹腔内少量淡黄色腹水。肝脏色泽、质地正常，表面光滑无结节。胆囊增大，张力高，胆总管扩张，直径约2cm。于十二指肠降部质地僵硬，可触及不规则肿物。横结

7、肠根部、胰腺后方腹膜后组织肿胀，穿刺为乳白色脓液。病人体质差，炎症感染期，故行胆囊切除、胆管空肠吻合，胃空肠吻合，腹膜后脓肿切开引流术，空肠造瘘术。术后营养支持（第三阶段）总能量30kcal/(kg.d)×80kg=2400kcal/d继续应用结构脂肪乳500ml/d术后第3天开始经空肠营养管试行肠内营养瑞代500ml/d病情变化（重症感染）术后一直感染控制不佳胰周引流管引流出淡黄色脓液约180ml/d术后第4天（2009-11-16）脓液细菌培养＋药敏结果提示为ESBL阳性，多重耐药，更换敏感抗菌素（泰能）体温及血象改变抗菌素逐渐减量并于2009-11-2

8、6停用胰周引流管引流液逐渐清亮，量减少，于2009-