医院院感检查注意事项_

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1、医院院感检查注意事项六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心

2、、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友三、检查方法：1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危

3、患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊

4、断、有无漏报、病原菌送检等情况。7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。8、3追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训

5、。9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院感部监管记录。10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌

6、药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制

7、度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有