病历书写规范与病历管理

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1、病历书写规范与病历管理病历的重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。病历面临的挑战：当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，病历不仅仅为医疗、教学与科研提供重要的基本资料，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。《侵权

2、责任法》关于病历规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《侵权责任法》关于病历规定医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。病历的新功能和作用：病历的功能在扩展：1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历管理的目的：1.保障医疗质量与安全；2.维

3、护医患双方的合法权益。病历管理中的几个重要法律制度：1.医疗机构书写病历和保管病历的义务2.适时记录与抢救补记制度病历复印制度3.病历查看、使用制度4.病历封存制度医疗机构病历保管要求:1.按照卫生部《医疗机构病历管理规定》2.妥善保管病历3.期限（《医疗机构管理条例实施细则》）1)门诊病历15年2)住院病历30年适时记录与抢救补记制度：1.适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写2.抢救记录的补记要及时抢救完毕后6小时内据实补记病历复印制度（1）病历复印制度设立的意义：1.保障患方的知情权2.环节医疗侵权案件的举证责任3.国际惯例病历复印的内容见后面具体

4、法条内容病历复印制度（2）《医疗事故处理条例》患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。病历复印制度（3）《医疗机构病历管理规定》医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化

5、验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病历复印制度（4）病历复印权利人医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。病历复印制度（4）医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份

6、证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；病历复印制度（4）（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同

7、意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历复印制度（5）病历复注意事项：1.申请人2.申请人提交的法定文件和证件3.复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分4.复印后核对并盖章注意要盖骑缝章5.依法收费病历查看、使用制度《医疗机构病历管理规定》：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗

8、机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。病历封