医联体与基层医院双向转诊单

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2、□其他：转诊原因：□病情好转□其它原因：下转时情况：□痊愈□好转□其它（科室业务章）转诊医师签名___________科室负责人签字：年月日转诊目的：病情摘要：转诊注意事项：中煤矿建总医院双向转诊单（下转单存根）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号转往医疗机构：联系电话：患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：转诊原因：下转时病情：□好转□其它：转诊医师签名：___________年月日---------------------------------------------------------

3、-------------------中煤矿建总医院双向转诊单（下转单）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号转往医疗机构：联系电话：患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：转诊原因：□病情好转□其它原因：下转时情况：□痊愈□好转□其它（科室业务章）转诊医师签名___________科室负责人签字：年月日转诊目的：病情摘要：转诊注意事项：中煤矿建总医院双向转诊单（上转单存根）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话：120或3326955患者费别：□城镇职工□城镇居民□新

4、农合□自费□其他：转诊原因______________________________________转回日期病情转归：痊愈好转死亡―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――中煤矿建总医院双向转诊单（上转单）编号：患者姓名：性别年龄健康档案号患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话：120或3326955转诊原因：□需进一步诊治□疑难□危重□其它：拟转往诊治科室：是否指定接诊医师：上级医师电话：转诊时病情摘要：转诊时需注意事项

5、或要求：转诊医师签字：转诊医师联系电话：转诊医院负责人或上级医师签字：盖科室业务章年月日