PDCA循环下持续改进手术安全系统核查表分析报告报告材料

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1、标准文档围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）持续改进PDCA案例手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度”有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。但因“手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基

2、于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(整改)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。一、计划阶段。（一）发现问题2016年2月、3月、4月连续三个月对总院手术室首台择期手术患者手术切口标识进行了检查，每月检查25个手术间，应该标识而没有标识的分别为9个、12个、8个；同时对手术安全核查进行了检查，存在手术医师、麻醉医师、手术护士各自核查，核查后手术医生未签名就开始麻醉手术，存在安全隐患。附表1围手术期关键环节缺

3、陷统计表围手术期关键环节缺陷2016年2月2016年3月2016年4月缺陷数比例缺陷数比例缺陷数比例手术切口未标识936%1248%832%手术安全核查医生未签名624%1040%728%图1围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）缺陷实用文案标准文档（二）问题原因分析为理清我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因，我们采用头脑风暴的方法，对我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的因素进行了分析。人员安全核查表书写认识不够环境安全意识不强临床医生工作量大手术人员思想不重视医生未及时到场手术安全核查表质量不高安全核查表

4、填写内容多监督机制不完善、不到位手术安全核查流程不完善培训不足医护人员依从性差制度流程（三）要因确定实用文案标准文档头脑风暴法确定相关因素后，医务科会同临床科室主任讨论确定首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因。1、手术切口为标识：医生未重视、、培训不够、医务科督导不严、质控考核不严。2、手术安全核查医生未签名导致手术安全核查执行率的原因：手术医生未到位、监管不力、病历不规范、手术人员思想不重视等。（四）改进计划1.加强责任心。科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到

5、自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。2.加强法律教育责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明显过失时，要实施举证倒置。在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。有机会地组织培训学习（医疗事故条例）、（责任侵权法）、（病历书写规范)等，明确工作职责及法律责任，强化各级人员的法律意识。对临床科室进行围手术期安全管理培训。3.加强监管力度医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识及手术安全核查执行情况，对发现的问题予以通报，并与

6、当月绩效考核挂钩。二、执行阶段为了加强重点科室、关键环节医疗质量与安全管理，医务科制定并落实改善计划。1、2016年4月28日医院修订了《手术安全核查制度》和《术前手术部位确认制度》，并要求各科室认真组织学习，严格遵照执行。实用文案标准文档2、2016年5月25医务科组织重点科室医务人员再次学习手术安全核查制度及医疗安全管理重点。实用文案标准文档3、2016年10月份医务科组织制作了标准的手术安全核查视频，要求各科室组织观看学习，并组织人员进行手术安全核查演练。实用文案标准文档4、医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识、手术安全核查的围

7、手术期安全，对发现的问题予以通报，并与当月绩效考核挂钩。三、检查阶段医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识、手术安全核查执行情况，结果如表2.表2首台择期手术手术切口为标识、手术安全核查医生未签名统计时间手术切口未标识手术安全核查医生未签名2016年2月36%24%2016年3月48%40%2016年4月32%28%2016年5月28%32%2016年6月12%8%2016年7月002016年8月4%4%2016年9月04%2016年10月002016年11月00改进效果见图2：实用文案标准文档图2首台择期手术手术切口未标识、手术安全核

8、查医生未签字变化四、整改、持续提高病案质量1.措施：按等级医院评审要求，加强环节控制，加大整改力度，将手术安全核查与风险管理纳入科室绩效