长荣大学毕业生学士学位证明书申请表

《长荣大学毕业生学士学位证明书申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、表單編號：150-3-01-2101長榮大學畢業生學士學位證明書申請表學號姓名出生地省縣市浮貼二吋學士照(戴帽)一張出生日期民國年月日畢業學制/系別學制學系入學/年/月民國年月日畢業/年/月民國年月日申請原因原發之畢業證書□遺失□毀損□破損□其他(請說明)申請日期年月日申請人簽章申請人電話(H)手機：申請人通訊地址郵遞區號□□□原畢業證書字號民國年月日字第號學生身分證正面影本黏貼處(請攜帶身分證正本以利查驗)學生身分證反面影本黏貼處(請攜帶身分證正本以利查驗)進修部主任簽章進修部組長簽章承辦人簽章出納組簽章工本費200元領證人簽章表單編號：150-3-01-2101切結書立切

2、結書人於民國年月畢業於長榮大學(或長榮管理學院)，因畢業證書，申請補發學士學位證明書，將來如因畢業證書或學士學位證明書所衍生之一切糾紛及後果，概由立切結書人自行負責，恐口無憑特立此切結書為證。立切結書人:身分證字號:學號:中華民國年月日