居民死亡医学证明书[1]

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1、居民死亡医学证明书第一联：填写单位存根居　民　死　亡医学证明书存根编号NO0542101死者姓名性别民族实足年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期年月日家属姓名及联系处联系电话医生签字填报日期年月日备注第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门居民死亡医学证明书编号NO054101以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发死者姓名性别民族主要职业及工种常住户籍地址――省――市――区（县）――行政街（镇）――路――街巷里――号身份证号码婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文

2、化程度1文盲或半文盲2小学3中学　4大学及以上9不详生前工作单位或住址出生日期年月　日实足年龄死亡地点1医院2家中或赴医院途中3外地或其他4家庭病房5敬老院、护老院9、不详死亡日期　年月日病房急诊室可联系的家属姓名详细住址或工作单位：联　系　电　话：致死的主要疾病诊断（请填具体病名，勿填症状体征）Ｉ、（a）直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起（a）的疾病或情况：（c）引起（b）的疾病或情况：II、其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：发病到死亡的大概时间间隔：死者生前上述疾病的最高诊断单位1、省级（市

3、）医院2、地区级（市）医院3、县级（区）医院4、卫生院5、乡村医院6、未就诊7、法医9、其他及不详死者生前上述疾病的最高诊断依据1尸验2病理3手术4临床+理化5临床6、死后推断9、不详细住院号填报单位电话：医师签名：填报日期：年月日单位盖章：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因：B编码：统计分类号：第三联：派出所存根居民死亡医学证明书编号NO0542101死者姓名性别民族实足年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期年月日家属姓名及联系处联系电话受理民警签字医生签字派出所盖章年　

4、月　日医疗单位盖章年月日居民死亡医学证明书编号：NO0542101调　查　记　录死者姓名性别民族实足年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期年月日家属姓名及联系处联系电话法医签字医生签字鉴定所盖章年　月日医疗单位盖章年月日第四联：殡仪馆存根死者生前病史及症状体征：被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断调查者签名调查日期年　　月　　日填写说明1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。2、常住户

5、口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情

6、况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。