《居民死亡医学证明书》格式.doc

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1、居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调查记录第三联户籍管理部门保存编号第一联出证单位保存死者性别1男2女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年曾怀孕5.不清楚死前一年是否曾怀孕死者性别1男2女民族主要职业及工种存死者生前病史及症状体征：民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村（居委会）生前常住地址省市区(县)街道(乡)村（居委会）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地省市区(县)街道(乡)村（居委会）文化程度1大学及以

2、上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址：省市区(县)街道(乡)村（居委会）死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详可以联系的家属联系死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔家属及联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要

3、情况)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿被调查者医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日死者生前上述疾病最高诊断单位：1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详联系地址或工作单位住院号医师签名医疗单位盖章填报日期年月日死因推断根本死亡原因：ICD编码：调查者签名备注：调查日期：年月日填报日期：年月日说明填写说明1.持此证到户籍管理部门办理户口注销手续。2.此证无医生签字、医疗单位盖章无效。1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时

4、间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨

5、折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类

6、医院，其他依此类推。9.调查记录：如遇死因不明或来院已死，诊治医生须填写调查记录，容包括死者既往病史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调查记录第四联殡葬管理部门保存编号第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存死者性别1男2女如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕

7、，但死前42天曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年曾怀孕5.不清楚死前一年是否曾怀孕死者性别1男2女民族主要职业及工种死者生前病史及症状体征：民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村（居委会）生前常住地址省市区(县)街道(乡)村（居委会）婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地省市区(县)街道(乡)村（居委会）文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址省市区(县)街道(乡)村（居委会）死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它

8、9不详可以联系的家属联系死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔家属及联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：医生