《神志状态的判断》PPT课件

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1、意识障碍的判断与植物状态的诊疗湖南省儿童医院急救中心胥志跃意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行关于意识的基本概念认知功能丧失认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）发病原因颅内感染性疾病各种颅内感染颅内非感染性疾病弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅内创伤出

2、血、脑栓塞、脑血栓形成局限性颅外因素全身性感染：如败血症、中毒性菌痢颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性脑病、水盐代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射病，高血压脑病基本病理改变血管源性脑水肿感染、中毒、创伤、肿瘤、缺血、缺氧、代谢障碍等导致脑内毛细血管痉挛，内皮细胞损害，内皮细胞间紧接点开放，毛细血管通透性增加，发生细胞外间质性脑水肿细胞毒性脑水肿缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加

3、因ATP生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留，产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主基本病理改变充血和水肿脑缺氧脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一步加剧脑的缺血缺氧二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍脑缺氧脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间：大脑皮质3-4分钟(动脉交界边缘区、海马、视皮质耐受期最短)基底节和中脑5-10分钟小脑10-15分钟(浦肯野细胞、齿状核耐受期最短)桥脑、延脑(尤其橄榄核)20-30分钟脊髓45分钟发病机制大脑

4、皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表现为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三种情况分 类性 质清 醒昏 迷植物状态最低意识状态闭锁综合征朦胧状态谵妄状态正常意识状态急性意识障碍特殊意识状态慢性意识障碍临界意识状态根据程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无动性缄默）考虑意识水平只有高低之分,因此采用最低意识状，处于清醒状态，水平下降同时范围缩小，水平下降

5、同时内容混乱昏迷昏迷是上行网状激活系统(脑干网状结构和丘脑)发生严重弥漫性损害或功能抑制导致的严重意识障碍根据程度分为嗜睡、昏睡及昏迷常用Glasgow评分法评定昏迷的深浅程度7-8分为轻度昏迷5-6分为中度昏迷低于5分为为重度昏迷全脑功能不可逆性丧失是脑死亡，脑死亡后最终心跳也将停止植物状态系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传出通路正常植物状态(睁眼昏迷)：对自身和外界认知功能完全丧失能睁眼、有睡眠-觉醒周期，丘脑下部、脑干功能基本保存植物状态持续一个月以上，即可称为持续植物状态脑干功能障碍脑干结构精细、功能广

6、泛大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生生命体征改变和交叉综合征脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢晚期出现呼吸不规则，心律失常，血压下降临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化植物状态的病理改变大脑皮质弥漫性病变，选择性丘脑坏死，皮质下白质病变，混合性病变大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海马皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传导阻滞进一步加重植物状态的辅助检查脑电图：多数认为其对预后没有帮

7、助多数患者为广泛弥漫性多形性δ或θ活动随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低SEP波形正常患者的意识可望恢复脑血流图：患者的脑血流量降低,TCD发现脑干的血液供应较大脑半球好脑代谢：植物状态患者的脑代谢明显降低，脑代谢率降低最明显的部位是顶、枕、额叶神经影像学：早期可发现全脑弥漫性水肿,灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小如果存活期超过1个月,水肿消

8、失,灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深,脑室开始扩大患者额顶叶皮质损害是关键植物状态的诊断标准认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令能自动睁眼或刺激下睁眼有睡眠-醒觉周期可有无目的性眼球跟踪运动不能理解和表达语言保持自主呼吸和血压丘脑下部及脑干功能基本保存永