心房纤颤的现代治疗

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1、心房纤颤的治疗卢永昕（一）房颤的分类首次发现房颤*急性24~48小时内阵发性*长期（>1年）持续性永久性（二）流行病学和预后一般人群发生率：0.4%<60岁：<1%<80岁：>6%心脏住院病人中34.8%AF孤立性房颤占房颤总数12-30%心衰和瓣膜性心脏病房颤发生率高房颤的预后非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年,是无AF病人的2~7倍每6个卒中病人有一个有房颤FraminghamStudy:风心病伴AF：卒中发生率17倍↑（年龄配对对照）非瓣膜性AF：5倍↑卒中发生率：50~59岁1.5%80~89岁23.5%法国的ALFAStudy:平均追踪8.6月，栓塞发生率2.4%总死亡率：AF

2、是窦性心率的2倍（三）病理生理机制A心房因素1.AF的心房病理改变基础心脏病灶性纤维化，心房不应期非同步炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等心房肌纤维肥大、心房腔扩大2.房颤的机制（1）自律性↑：一个或数个异位起搏点肌袖：与心房相接一大血管内残存胚胎心房肌纤维肺静脉、上腔静脉、冠状窦等手术或射频消融灶性激动点可消除AF（2）折返一个或多个折返环多发小折返环学说折返环空间构型上固定Ⅰ类：单个折返环波阵面传导至右房Ⅱ类：1~2个波阵面Ⅲ类：多个小波以不同的方向传导BAF时的房室传导AVN限制AF时冲动的传导WPW伴A

3、F：可伴快速心室率CAF伴有血液动力学和心肌的改变心房同步机械活动丧失不规则的心室反应不合适的快速心室率心动过速心肌病D血栓栓塞病因复杂，并非单纯来自左房血栓AF伴卒中：>25%脑血管病变老年AF中1/2有高血压12%有椎基底动脉狭窄血栓形成最常见部位：左心房心耳（LAA）经食道超声心动图：敏感，特异（四）病因及临床表现A病因和伴发疾病1）AF的急性病因：酒精、外科、触电、心肌炎、肺栓塞、肺部疾患、甲亢2）AF无器质性心脏病年青病人：30-45%阵发性AF20-25%持续性AF孤立性AF3）AF伴心血管疾病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：高血压、冠心病心肌病、肺心病、先心病、预激综合征甲亢4

4、）神经源性AF某些AF伴有迷走神经或交感神经活性↑迷走神经介导交感神经介导性别男性为主——年龄30~50岁——器质性心脏病无有发作时间夜间、休息、饮酒、餐后可诱发白天，应激运动诱发合并心率失常混合存在房扑混合存在房速诱因刺激迷走神经手法儿茶酚胺↑房颤的临床表现心悸、胸痛、气促、乏力、头痛、栓塞五临床评估阵发或持续病因心脏和心外因素EKG、UCG、HolterEKGTEE、运动试验、电生理检查六治疗防止栓塞恢复和维持窦率控制心室率1恢复和维持窦性心率的目的减轻症状预防栓塞避免心肌病2转复窦性心率的指征Ⅰ（适应征）：AMI伴阵发性AF和快速心室率AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效

5、时立即电转复AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复Ⅱa（相对适应征）：首次发作AF，采用药物或电转复持续AF，无早期复发可能，电转复AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发采用预防性药物治疗后再次复律Ⅱb（相对禁忌征）：持续性AF，使用药物复律首次发作，或阵发性，或持续性AF，院外施行药物复律Ⅲ（禁忌征）：短阵间歇性AF行电转复多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律3药物转复窦性心律药物复律AF≤7天Ⅰ：Dofetilide,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneⅡa：AmiodaroneⅡb：QuinidineⅢ：Digoxin,sotalolAF≥

6、7天药物复律Ⅰ：DofetilideⅡa：Amiodarone,IbutilideⅡb：Flecainide,PropafenoneProcainamideⅢ：SotalolDigoxin药物复律推荐剂量Amiodarone：口服1.2-1.8g/日，或600-800mg/日，总量10g，维持量：200-400mg/日；静脉/口服：5-7mg/kg,30-60’i.v.drip,1.2-1.8g/dayi.v.drip,或口服，总量：10g,维持量：200-400mg/day副作用：低血压，心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，胃肠道症状等Dofetilide（多非利特）口服，依肌酐清除率调

7、整剂量肌酐清除率（ml/min)剂量（mgBid)>600.5mg40-600.25mg20-400.125mg<20禁止使用Dofetilide的副作用QT延长尖端扭转性室速依肾功能调整剂量Ibutilide伊布利特静脉：1mg，>10min,>60kg,1mg+5%G50mliv必要时,10min,重复1mg<60kg,0.01mg/kg副作用：QT延长，尖端扭转性VT4电转复适应症(国内推荐）：1风湿性心脏瓣膜病，