张牧城--神经重症的血压管理与颅内高压的控制策略

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1、神经重症的血压管理与颅内高压的控制策略神经重症的特点起病急，无预兆；进展快，病情重；时间短，判断难；预后差，风险高；沟通难，顾虑多；发病前的基础血压？脑出血重度颅脑损伤颅内感染‥‥‥是否有高血压？控制情况？发病后的血压变化情况？升高？多大幅度？刺激或应激因素？降低？休克低灌注？程度？时间？？血压变化的影响因素？脑血管的应激与自身调节循环容量变化神经病变以外的诸多因素脑血管的自身调节：脑保护机制JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:1053–1059脑血管的自身调节JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;7

2、4:1053–1059神经重症的循环改变颅内血管损伤破裂-容量下降颅内血管通透性改变-容量下降脑血管自身调节功能的下降或消失-血压升高神经重症的循环监测循环指标-血压-CVP、CO、SVRI组织灌注指标-乳酸、ScvO2、肾脏灌注循环血压的管理循环管理要素-前负荷、心肌收缩力、后负荷、组织灌注各要素的内涵与联系-血流动力学的监测与治疗灌注的组成-压力和容量血流动力学ABC：容量是核心copreloadADBC容量复苏液体调节能力的丧失—重要病理过程-血管通透性增加—组织间隙水肿-血管张力下降—有效循环容量下降容量复苏—改善组织灌注，也增加水肿容量的力量改变了

3、血流动力学的特征-低排高阻—高排低阻-改变了心功能状态-低CO——高CO-减少或停用血管活性药物容量复苏：双刃剑平衡在哪里？最适CO，最低CVP如何实现—血流动力学治疗-BP、CVP、CO、ITBI、ELWI……寻求平衡点—连续与动态-监测、调整、再监测、在调整再看血流动力学ABCcopreloadADBCEF颅脑损伤颅脑灌注压力：更为关注压力的产生-容量代压力or压力代容量压力的后果-颅压升高压力的监测-ICP、CPP血流动力学治疗的目标全身组织灌注-血压、心率-器官功能状态：尿量、心肌酶-乳酸、SvO2中枢组织灌注：给我们提出了更高的要求-ICP、CPP

4、、TCD、SjO2、StcO2……避免组织水肿神经重症容量管理的策略重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态（CVP5～8mmHg）；明确有脑血管痉挛时，则需要保持较高高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)。对于围手术期的患者，应该警惕补液过量(B-2)。神经重症血压管理的策略利用中庸思想，采用系统精确的监测手段，积极的态度去纠正血压的偏差，使之回到机体及病理生理状态下的平衡点。颅内压正常颅内压是5～15mmHg水平，病理情况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅

5、压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。目前颅内压增高的治疗阈值建议为大于20mmHg的情况下（C-3），CPP50-70mmHg影响颅内压的因素颅腔内容物的比例：CSF+CBV+Brain=10%+10%+80%胸腹腔压力的变化全身血压的变化体位的变化体温的变化海拔高度CO2分压的变化药物颅内高压的控制策略通过CVP或Picco等监测血流动力学，避免低血压和低有效血容量形成脑低灌注引起的脑缺血及后续颅高压颅内高压的控制策略保证脑灌注前提下，合理控制高血压，降低再出血和血肿扩大的风险颅内高压的控制策略血气监测，避免低氧血症与过度通气，维持PCO2在30-35m

6、mHg为佳，保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95﹪颅内高压的控制策略控制于正常或轻度低体温，必要时行亚低温治疗，以降低脑代谢率颅内高压的控制策略必要的镇静，保持Ramsay评分3-4分或Riker躁动镇静评分3-4分为佳颅内高压的控制策略行脑室型ICP监测者，可以适当脑室外引流来辅助控制，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制颅内高压的控制策略渗透性治疗：监测渗透压，对于肾功能好者，建议目标值为300-320mosm/L,对于老年患者及肾功能损害患者，建议目标值为290-300mosm/L,渗透性治疗需综合颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能储备、肾功能、液体

7、管理等来具体选择最佳方案颅内高压的控制策略采取上述措施后，颅内压仍持续增高，动态复查头颅CT，必要时手术干预谢谢！