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时间:2019-07-07
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1、应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案讲者:邓贺文科室:重症医学科日期:2016.11前言病例资料护理措施总结主要内容发现患者现存问题,采取措施解决问题。认识了该模式在临床护理工作中的重要性。前言-为什选择罗伊的适应理论模式这个病例是车祸严重多发伤,存在复合颅脑损伤。治疗后,没有出现严重并发症,生命体征稳定,预后达到预期,顺利转至普通病房。经过这次的个案护理之后,对以后的工作会有很大的帮助。前言-为什么选择这个病例病史介绍:患者刘宗园,男,35岁诊断严重多发伤:弥漫性轴索损伤;肺挫伤;全身多处皮肤软组织挫擦伤。入院经过因“车祸致伤头身多处后神志不清”,于2016-
2、11-1713:30平车入院。查体神志模糊,烦躁不安,GCS评分11分(E3V3M5),双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,四肢肌力正常为4级。个案资料入院处理予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理,密切观察神志、瞳孔等变化,加强营养脑神经,维持电解质平衡等。特殊检查腰椎穿刺术脑脊液压力正常复查CT,MR颅脑损伤出血没有加重经过处理患者生命体征稳定,没有水电解质紊乱,神志在20/11有所好转,转为嗜睡GCS评分14分(E3V5M6),其后生命体征平稳,25/11转普通病房神经外科继续治疗。病史介绍实验室检查结果(表1)时间钾离子钠离子氯离子白蛋白PaO2PaCO2PH
3、单位mmol/Lmmol/Lmmol/Lg/LmmHgmmHg11-183.5139.2104.336.7105.542.57.32211-193.94138.3100.240.2147.243.87.36111-213.4913596.339.6164.734.97.43611-243.69125.091.937.7113.225.37.4711-254.24129.994.839.2110.830.27.421出入量监测(表2)时间11-1711-1811-1911-2011-2111-2211-2311-24总入液量(ml)28461891259129283797
4、244123882201总出量(ml)14503510224621502400169021902000患者入院第4天20/11,利用罗伊模式进行健康评估适应模式一级行为评估二级刺激评估1.氧合状况患者自主呼吸,呼吸平顺唇色无发绀,半卧位,中流量吸氧,血氧监测,血气分析。复查胸部CT。患者痰量中等,为黄白粘痰,稍粘稠不易咳出。双肺可闻及少量湿性啰音。痰液粘稠不易咳出:与肺部挫伤,咳嗽反射弱有关2.循环功能血压维持在正常范围,心率在正常范围或偶有心动过速,心律最快不超过110次/分,心率无异常,均为窦性。心率过速:与全身多处擦伤疼痛有关适应模式一级行为评估二级刺激评估3.神
5、经功能患者入院后17/11~19/11神志为模糊,GCS评分11分(E3V3M5)。20/11神志好转为嗜睡状态,呼唤睁眼,呼之能对答,GCS评分14分(E3V5M6)。18/11复查颅脑MRI:1、考虑弥漫性轴索损伤;2、右侧枕顶部薄层硬膜下血肿;3、少量蛛网膜下腔出血。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。患者意识模糊:与车祸外伤史,弥漫性轴索损伤,持续药物镇镇静痛有关适应模式一级行为评估二级刺激评估4.体液和电解质24小时出入量呈正平衡,皮肤粘膜弹性正常,抽血检验结果电解质基本正常。无明显问题5.营养患者体型正常,抽血检验白蛋白。患者入院后禁食,20/11神志好转,开始经口
6、进食半流饮食。营养不足:与神志模糊,不能进食,17/11~19/11为禁食有关。6.排泄患者留置尿管。入院后4天无解大便,腹部稍膨隆,20/11予开塞露保留灌肠,解黄褐色糊状大便。便秘:与患者禁食,长期卧床有关7.感觉患者17~19/11神志模糊。20/11神志好转,为嗜睡状态,诉伤口疼痛。疼痛:与头皮血肿,全身多处擦伤有关。适应模式一级行为评估二级刺激评估8.皮肤完整性查体见左颞部头皮血肿,上唇伤口已清创止血包扎,左肩部触痛明显,见皮肤5*5cm瘀紫,全身多处皮肤擦伤已结痂,趋向愈合。肛周以及会阴部皮肤干洁没有潮湿压红。皮肤完整性收损:与患者因车祸入院,全身多处擦伤有
7、关9.活动和休息患者四肢肌力正常,肌力为4级,绝对卧床休息,限制活动。患者神志嗜睡,常处在睡眠状态中。无明显问题10.内分泌功能给予Q4h检测血糖维持在5.8~8.0mmol/l范围,患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。无明显问题适应模式一级行为评估二级刺激评估11.自我概念患者担心疾病预后会对以后的生活,工作产生影响。担心:与知识缺乏有关12.角色功能患者在住院期间的家庭、社会工作的角色受到影响。在重症监护病房里面,无家属陪伴13.相互依赖住院期间生活不能自理,严重依赖医务人员。无明显问题经过上述评估1.意识障碍3.营养失调2.清理呼吸道
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