三甲评审路线

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1、管理系统追踪路线图（一）一、目的:评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。二、评审组参与人员：管理组评审员；三、医院参与人员：医院领导；医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；四、所涉及的标准：第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素共计72个考核点五、涉及的核心条款：1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实

2、施方案，专人负责。（★）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）1.4.3.2编制各类应急预案。（★）6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6.2.1.2医院应对重大决策、重要

3、干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）六、需院方提供的文档与资料:⊙院长办公会或院务会议记录⊙医院年度工作计划，中长期发展规划；⊙对口支援工作计划、实施方案⊙医院文化建设资料⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料⊙相应的规章制度、流程、规范⊙组织结构图；⊙医院管理职能部门人员名单⊙本年度住院病人前10位病种；前10位手术名录七、检查主要内容：1、医院各项公益性任务目标设计的配套性、科学性、协调性;2、公立医院改革重点任务的落实：⑴支援基层医疗、基层技术人员能力培训⑵优质护理服务工程⑶临床路径管理

4、⑷门诊预约服务⑸重点专科建设3、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进；4、医院设置是否符合区域卫生规划；5、三级医院功能任务是否明确：疑难危重病的诊治；6、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。7、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；8、贯彻“三重一大”原则，坚持集体决策，做好院务公开，注重群众监督；八、评审路线：（一）、与院领导和相关职能部门访谈访谈内容：医院办院的宗旨、发展目标、如何体现公益性、运行绩效、重点任务落实情况、院务公开情况等。拟提出的问题：1、医院中长期发展规划

5、如何体现公立医院改革的要求？2、如何根据医院功能定位，制定年度计划、主要目标？执行的情况？存在的问题、原因分析？3、如何将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划的？帮扶效果如何？4、如何指导医院开展临床路径管理工作的？5、医院在预约诊疗服务方面做了哪些工作，效果如何？6、在改善流程、便捷服务方面做了哪些工作？如何管理“同质化服务”的？7、如何明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力的？8、如何指导医院、科室全面落实“维护患者权益”相关标准的？9、在依法执业方面做了哪些工作？医疗质量与安全隐患是否存在？表现？10

6、、院务公开的项目、责任部门、公开的时限、公开的途径体现？（二）、在职能部门的检查：1、在院办审核“医疗机构执业许可证”，项目是否符合现实、校验期，诊疗科目、床位与现实有无变化与变更，查阅二、三类医疗技术审批后是否及时登记。（医院巡视中注意有无“中心”、“研究所”，是否报批？）2、审核与评估三级医院的设置标准，临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力是否符合卫生行政部门规定。3、调阅近3年医疗纠纷登记台账，了结情况，赔付金额，处理结果。4、查阅本年度员工卫生法律法规培训安排及培训资料。5、查阅医院各级各类卫生技术人员取得执业资格，注册地点的情况。6、查阅医院职能部门会议

7、记录，评估共同参与研究、讨论、决策医院发展的情况。查阅院长行政查房记录，每月一次。查阅医院职代会记录，评估院领导向职代会汇报工作的情况。7、查阅本年度“三重一大”事项按信息公开规定予以公示的情况。8、查阅院办、人事、医政职能部门工作制度和流程。9、查阅医院各级管理人员法律法规、管理知识教育与技能的培训年度计划。10、查阅医院宗旨、愿景与目标及功能任务的讨论制定过程。11、审核与评估近2年完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目情况。12、审核住院医师规范化培训基地资质、计划、具体实