军人残疾等级评定表

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1、军人残疾等级评定表姓名：单位：申请时间：年月日中央军委后勤保障部卫生局监制填表说明1.本表一式四份，供申请残疾等级评定使用。分别由本人所在单位卫生部门、具有军人保险金审批权限的财务部门、个人档案和审批机关各留存1份；照片必须加盖审批机关钢印后生效。2.一律用黑色签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；填写内容应当根据人员身份经兵员（干部）部门、卫生部门审核确认。3.军人有效证件是指：军官证、文职干部证、离（退）休干部证、士兵证。4.对申请人所在单位直接与军级或战区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。5.双面印

2、制。姓名性别民族籍贯个人近期小二寸免冠出生日期年月日入伍日期年月日彩色照片所属大单位职级、军衔军人有效居民身份证件号码证号码在职军以上（）师（）团以下（）人员类别高级士官（）中级士官（）初级士官（）（打√）义务兵（）学员（）离退休（）原在编职工（）文职人员（）非现役公勤人员（）预备军官学员（）时间：年月日伤病发生地点：时间、地原因：点及原因致残性质因战（）因公（）因病（）团级兵员（干部）管理部门卫生部门单位(盖章)(盖章)意见负责人签名：负责人签名：年月日年月日兵员（干部）部门卫生部门师级(盖章)(盖章)单位意见负责人签名：负责人签名

3、：年月日年月日军级兵员（干部）部门卫生部门单位(盖章)(盖章)意见负责人签名：负责人签名：年月日年月日住院医院名称病案号首次住院日期年月日致残系统医疗期满日期年月日致残部位1．残情描述：2．辅助检查结果：3．诊断：4．根据《军人残疾等级评定标准》第条第款，经医学鉴定专家组评定，该同志达到（）级残疾标准。鉴定组组长签名：年月日军人评残医学鉴定专家组成员情况姓名单位从事专业专业技术职务个人签名鉴定医院（盖章）医务部门意见负责人签名（盖章）：年月日军以上单致残性质：审批等级:位（含军级）卫生（盖章）（业务）部门意见负责人签名（盖章）:年月日

4、《残疾军人证》编号《残疾军人证》流水号备注