胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案及临床路径

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1、胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案一．中西医病名中医病名：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。本病相当西医的冠心病心绞痛。西医病名：心绞

2、痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。二．中西医诊断（一）中医诊断1.诊断依据及要点：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病

3、诊断疗效标准与用药规范》。①左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛,刺痛,绞痛,灼痛.疼痛常可窜及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,并兼心悸；②突然发病,时作时止,反复发作.持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解③多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发.亦有无明显诱因或安静时发病者④心电图应列为必备的常规检查,有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断.2.鉴别诊断①真心痛真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左

4、胸部剧烈疼痛为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。厥心痛（心绞痛）是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。②胃痛胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸、嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。(二)西医诊断1.诊断依据：根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学

5、会心血管病学分会，2007年）相关指南。心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。①临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。②心电图变化：胸痛发作时心电图ST段压低≥0.1mV或T波改变，胸痛缓解后ST-T恢复。③心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。④临床症状稳定在至少1个月以上相关检查①血常规、血糖、糖化血红蛋白、尿酸、血脂、肝肾功能10、血沉、C反应蛋白、BNP、心肌标志物、输血前四项、凝血

6、四项、血浆D-二聚体测定等。①X线胸片、颈部血管彩超、四肢血管彩超、上腹部B超、泌尿系彩超评估心血管危险因素及靶器官损害②超声心动图评价心肌灌注及缺血范围、存活心肌。④必要时到上级医院行冠状动脉造影。2.鉴别诊断①急性心肌梗死：与心绞痛比较，二者均可有胸痛，性质相似，但前者胸痛更剧烈，持续时间更长，不易缓解，一般缺血性胸痛持续超过20分钟，高度怀疑心肌梗死；前者合并心律失常、心衰、休克较前者常见；此外心绞痛心电图仅表现短暂ST段及T波变化，后者除了典型心电图动态演变，同时伴心肌标志物升高。②急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血

7、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T波倒置；X线胸片显示肺梗塞阴影；进一步心脏彩超及肺部CT可帮助明确诊断。③主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，迅速达峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和增强CT可见主动脉双重管腔图像。心电图一般无典型的动态演变过程，部分患者可

8、有轻度标志物升高，但无典型酶学变化曲线。三．中西医结合治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药1．心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证主症：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。舌脉：舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。