全科医师的临床思维

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1、2021/7/191全科医师的临床思维遵义医学院2021/7/192一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡……2021/7/193这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……2021/7/194全科医学：是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生服务中起重要作用。全科医师：肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导工作。2021/7/1952021/7/196临床思维？？？2021/7/197著名医学家张孝骞曾说：“临床医师

2、在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。2021/7/198临床思维是以辨证、逻辑思维为基础运用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。2021/7/199临床思维与实践的关系没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：实践论和认识论。2021/7/1910全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史

3、、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。全科医师要求具有较强的临床思维能力。2021/7/1911诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。2021/7/1912我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。2021/7/1913世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”2021/7/1914一

4、.临床思维的重要性2021/7/19151.学会举一反三。“授人以鱼，不如授人以渔”2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。3.是反映医师水平的重要标志。2021/7/1916二.临床思维的步骤2021/7/1917（一）深入调查研究搜集病历资料2021/7/19181.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完成从“症”到“病”的认识飞跃。2021/7/1919(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断：症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完

5、整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。2021/7/1920举例（1）如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从“症”到“病”的认识飞跃）而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。2021/7/1921举例（2）其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。2021/7/1922(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和依据：一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为

6、进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。2021/7/1923举例如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。2021/7/1924(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。2021/7/1925举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右

7、上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2021/7/19262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。2021/7/1927举例如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；

8、肾损害：肾脏病如肾炎等。2021/7/1928(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象