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1、浅谈消化内镜中的3EEMR和ESD内镜下粘膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)一、适应症1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断2.切除直径2CM以下的消化道广基无蒂息肉、扁平隆起性病变（早期胃肠癌，扁平腺瘤）、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤二、禁忌症有胃肠镜检查禁忌症者；凝血功能障碍，有出血倾向者；二、仪器设备电子胃肠镜、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（APC)、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂等。基本方法结肠息肉EMR术内镜粘膜下剥离术
2、(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)在EMR的基础上发展起来的新技术，在我国,ESD应用于临床始于2006年是指利用各种电刀对大于2cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法开展ESD应具备的医疗设备条件实施ESD的操作室应配备有麻醉呼吸机､心电监测设备，供氧与吸引装置，并备有规定的急救药品和抢救器材开展ESD最基本的设备包括:胃肠镜､透明帽、各种电刀（dual刀、IT刀、钩刀）等、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（APC)、注射针、圈套器、钛夹及其推送
3、器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂及喷洒管、热活检钳、双腔镜等｡所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备品开展ESD应具备的人员条件ESD需要有合法资质的医生､助手及护士团队协同完成，一般需3-4个人，团队中应有高级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上､经过正规培训的人员主持工作术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色､放大､超声内镜等技术熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)与内镜分片黏膜切除术(endoscopicpieceme
4、almucosalresection,EPMR)一、主要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌（食管、胃、结直肠）及癌前病变3.粘膜下肿瘤：（食管平滑肌瘤、胃间质瘤、神经内分泌肿瘤等）ESD禁忌证有严重的心肺疾病血液病凝血功能障碍服用抗凝剂的患者在凝血功能未纠正前严禁行ESD病变浸润深度超过sm1为ESD的相对禁忌证ESD基本操作要点一、确定病变范围和深度二、标记三、粘膜下注射四、边缘切开五、剥离六、创面处理治疗风险出血，最常见穿孔疼痛术后处理手术当日应禁食和静脉补液,以后根据病情逐步恢复
5、饮食上消化道患者可给予质子泵抑制剂怀疑创面出血,建议尽早内镜介入,寻找出血部位并给予止血处理术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压,予以禁食和抗炎等治疗,严密观察胸､腹部体征保守治疗无效者(一般情况变差､体温升高､腹痛程度加剧或范围扩大等),应立即予以外科手术治疗(建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔)术后抗生素与止血药的应用:ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵膈､后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染,特别是手术范围过大､操作时间较长､反复进行黏膜下注射导
6、致周围炎性水肿者,或可能并发消化道穿孔者超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS)EUS是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可以实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近器官的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。适应症判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。判断有否淋巴结转移。确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。显示纵隔病变。判断消化道溃疡的愈合与复发。诊断十二指肠壶腹部肿瘤。胆
7、囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断。胰腺良恶性病变的诊断。大肠和直肠良恶性病变的诊断。禁忌症绝对禁忌症：严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。处于休克等危重状态者。怀疑有胃穿孔者。不合作之精神病患者或严重智力障碍者。口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症。其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。相对禁忌：巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度脊柱弯曲畸形者。有心脏等重要器官功能不全的。高血压病未获控制者。超声内镜图像消化道的层次从组织学上：黏膜层（m）粘膜肌层（mm)黏膜下层（sm）固有肌层（pm）浆膜层（s）
8、等5层，在EUS上则出现高-低-高-低-高五个胃壁层次：消化管壁的超声下五层结构1高回声相当于粘液与上皮的界面2低回声相当于粘膜肌层3高回声相当于粘膜下层4低回声相当于固有肌层5高回声相当于浆膜（或外膜）胃底间质瘤胃底间质瘤胃癌（T3期）食管平滑肌瘤胃窦息肉胃体间质瘤胃底粘膜下隆起：腔外压迫ERCP内镜
