他汀序贯治疗病例-示例

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1、围术期他汀强化治疗的临床实践病例讨论病例摘要患者女性，65岁；主因“活动时胸闷、胸痛2年，加重2月”2010年2月23日入院。患者2年前走路时间长出现胸前区闷痛，向左肩胛处放散、喘息，休息约1-2分钟症状可自行缓解。近2月走路约200米即出现上述症状，含服丹参滴丸5粒1-2分钟，症状可缓解。近1月爬3层楼即感觉气短病例摘要发现血压高2月，血压最高200/110mmHg，目前口服络活喜5mgQd，血压控制于150-160/70-80mmHg。心电图：V3-V4ST段压低约0.05mv，V4-V6T波低平。生化

2、检查：CHOL7.04mmol/L，TG8.57mmol/L，HDL-C0.98mmol/L，LDL-C4.16mmol/L诊断冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛高血压病3级，极高危高脂血症抗凝、抗血小板β受体阻断剂降压他汀药物硝酸酯类药物静点拟行介入诊断和治疗治疗方案讨论1该患者是否立即启动他汀治疗？A.立即启动他汀治疗B.不需立即启动C.在出院前使用他汀即可为什么立即启动他汀治疗ACS患者30-天死亡风险高10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性

3、(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.30天死亡率：女性8%；男性6.8%院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%血管造影IVUS：血管内超声NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H为什么立即启动他汀治疗除罪犯斑块外，ACS患者体内常常存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件为什么立即启动他汀治疗ACS急性期炎症反应剧烈，持续增高

4、的CRP加速非罪犯病变的进展（1）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要1.CircJ2008;72:1953–1959研究结果P=0.048立普妥®80mg安慰剂0510150481216时间(周)累积事件发生率（％）主要终点事件发生率降低16%SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS发病96小时以内启动他汀治疗指南建议ACS患者应积极他汀治疗加拿大急性心肌梗死治疗质量监测指标制定小组指出，入院后24小时内血脂检测结果已不再是ACS患者接受他汀治疗的

5、前提，无论患者血脂水平如何，都应立即启动他汀治疗[1]美国ACC/AHA指南（2007修订版）：不稳定心绞痛或NSTEMI患者，包括PCI术后的患者，不论基线LDL-C水平如何，只要没有禁忌症，都应该給予他汀治疗（证据等级IA）[2]。1CMAJ.2008;179(9):909-152JAmCollCardiol2007;50:652–726讨论2是否需要启动强化他汀治疗？A.强化治疗B.常规治疗剂量选择（以立普妥为例）A.80mg/dB.40mg/dC.20mg/d为什么需要强化他汀治疗？ACS急性期炎症

6、反应剧烈，持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展（1）尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要1.CircJ2008;72:1953–1959为什么需要强化他汀治疗？MIRACLA-to-Z10051502314(月)主要终点发生率(％)安慰剂(n=1548)立普妥®80mg(n=1538)P=.048100502314(月)安慰剂(n=2232)辛伐他汀40mg/80mg(n=2265)8.2%8.1%P=NS主要终点发生率(％)主要终点：死亡、急性心梗、卒中、不稳定心绞痛主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、

7、不稳定心绞痛SchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F.16%所以对于此患者，他汀治疗有必要：在入院时立即启动启动即需强化医嘱：阿托伐他汀80mg/d讨论3患者定于入院后第3天行冠脉造影、PCI。术前是否需要负荷量他汀治疗？需要不需要尚不明确PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险两种支架的PCI术后30天均存在不同程度的MACE风险KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:1054–1058裸金属支架药物涂层支架9.1%3.9%MAC

8、E发生率%MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416立普妥(n=338)对照组(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63针对NAPLESII专家述评：阿托伐他汀的早期获益可出