特重大疾病医疗救助申请书

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1、海原县农村特重大疾病医疗救助申请书海原县民政局：我叫，年龄，民族，户主，家有口人，住址乡（镇）村，由于我患病，在医院治疗，花费元，经新型农村合作医疗管理中心报销元，剩余元。因病治疗花费较大，致使家庭生活十分困难，申请特重大疾病医疗救助。申请人：申请时间：此表装入农村特重大疾病医疗救助档案海原县医疗救助家庭收入状况调查及审批表户主姓名　患者姓名　年龄　疾病名称　家庭人口　家庭住址　户口类别　申请救助类型　医疗费用总额　已报销费用　目录外药品　自付费用　家庭成员情况姓名性别出生年月与户主关系职业身体状况　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭收入情况农业收入　林业收入　牧业收入　工业收入　建筑业收入　商饮业收入　服务业收入　运输业收入　退耕还林收入　其他收入　收入合计　申请医疗救助理由　村（居）委会调查意见（公章）医疗救助办公室意见签字：年月日负责人签字：年月日主管领导审批意见签字：年月日乡镇（街道办）审核意见（公章）局长审批意见　　　　　负责人签字：年月日签字：年月日说明：1、申请救助类型是指：慢性病门诊救助、低收入家庭住院救助、重特大疾病医疗救助。2、本表一式两份，乡镇（街道办

3、）一份、民政局一份存档。