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时间:2019-06-21
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1、教学药历首页病区:肾内科床号25床药历编号WB2011090201创建人xx姓名***性别*出生日期**年**月**日住院号******住院时间:2011年9月2日出院时间:2011年9月12日籍贯:**民族:**工作单位:***家庭电话:****联系地址:****身高(cm)170体重(kg)70体重指数24.2kg/m2血型O型血压mmHg115/74mmHg体表面积1.7801m2不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无吸烟、饮酒史,否认药物依赖史主诉:发现高血压20余年,胸闷1年余,加重一周现病史:患者20余年前发现血压升高,最高160/100mmHg,长期口服硝苯地平片、富马酸比索
2、洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。1年前无明显诱因出现胸闷,持续约10余分钟可自行缓解,发作与活动无关。于我院行冠脉CTA示:左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块,管腔轻度狭窄;左冠状动脉前降支远段心肌桥。给予降压、降脂等治疗,患者症状好转出院。1周前患者再发胸闷不适,伴胸痛、呈刀割样,无向肩部及背部放射,伴四肢乏力、大汗淋漓,可持续数分钟,无明显心悸、无头晕、头痛,无黑曚及晕厥,口服丹参滴丸稍缓解。外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹,有触痛。9月2日胸闷发作行心电图示:Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射,约10分钟后复查心电图示:ST段回落,为进一步诊治来我院
3、就诊。患者起病以来无颜面及双下肢浮肿,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰。大小便无异常,体重无明显改变。查体:体温:36.0℃,脉搏:84次/分,呼吸:18次/分,血压:115/74mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹,局部见水泡,皮疹未过胸骨中线。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双股动脉搏动良好,未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双足背动脉搏动良好。辅助检查:2011-9-2157医院心电图示:Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬
4、高。既往病史:糖尿病病史5年,口服降糖药物控制血糖。十二指肠溃疡病史10年,未予治疗。否认肝炎、结核、传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。既往用药史:u患者高血压病史20余年,自诉长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压;2010年7月调整为氯沙坦钾片100mg×qd;比索洛尔片5mg×qd控制血压。u2010年7月因冠心病(不稳定性心绞痛)入院治疗,给予口服阿司匹林100mg×qd抗血小板治疗及阿托伐他汀钙20mg×qd+非诺贝特胶囊200mg×qd降脂治疗。u2011年9月2日患者胸闷发作行心电图示:Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。外院予氯比格雷300
5、mg口服及低分子肝素钙皮下注射。u2006年发现糖尿病,口服阿卡波糖片50mg×tid、盐酸二甲双胍片500mg×tid降糖治疗。家族史:生于广东省广州市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。已婚育,配偶健在,2子健在,母亲患冠心病,兄弟姐妹健在,否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况:无过敏史:否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史:无入院诊断:1、高血压2级2、冠心病急性冠脉综合症3、2型糖尿病4、带状疱疹出院诊断:1、高血压2级2、冠心病急性下壁心肌梗死泵功能I级3、2型糖尿病4、带状疱疹5、上呼吸道感染初始治疗方案(9月2日)阿司匹林肠溶片100mg×qn
6、×po氯吡格雷片75mg×qd×po阿托伐他汀钙片20mg×qd×po地尔硫卓缓释片90mg×qd×po(9月8日停用)单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg×qd×po(9月11日停用)埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd×po缬沙坦胶囊80mg×qd×po瑞格列奈片1mg×tid×po(9月5日停用)格列齐特缓释片30mg×bid×po低分子肝素钠0.4ml×qd×皮下注射初始治疗方案分析:该患者为一中老年男性患者,既往高血压病史20年,糖尿病病史5年,急性冠脉综合征诊断基本明确,针对急性冠脉综合征给予的药物治疗包括:u抗血小板、抗凝治疗:对于急性冠脉综合征患者,应给予抗血小板、抗凝治疗
7、。该患者从2010年7月起即开始口服阿司匹林100mg×qd作为冠心病一级预防,本次入院考虑急性冠脉综合征,加用氯吡格雷双联抗血小板,足量皮下注射低分子肝素钠抗凝,药物种类剂量合适。由于该患者年龄超过60岁,既往有十二指肠溃疡病史,依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》,阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗应给予质子泵抑制剂预防消化道出血,该患者给予了埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd,药物剂量适当。uACEI/ARB:可以改善心室功能和心脏重构,是冠心
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