Mahaim型预激综合征的诊断和治疗

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1、Mahaim型预激综合征的诊断和治疗郑州市第五人民医院作者：刘恒亮　赵继良-关键词：Mahaim纤维预激综合征射频消融束室纤维行RFCA近年来，随着心脏电生理研究的进展和射频消融术(RFCA)在心律失常治疗中的广泛应用，对Mahaim纤维及其引起的心律失常，提出了新的观点。本文对传统的Mahaim纤维和近年的新进展作一综述。1　Mahaim综合征概念的形成及演变1973年Mahaim和Benatt在尸体解剖中首次发现从房室结到心室肌的异常连接纤维，称为结室旁道(nodoventricularbypasstract)。解剖发现除了有结室旁道外，

2、还有从房室束水平至心室肌的旁道纤维，称为束室旁道(fasciculo-ventricularbypasstract)。两者后来都被称为Mahaim纤维。此后，许多作者相继报道了这种异常旁道传导现象。1971年Wellens首先用结室纤维的概念解释某些心电图表现，推测Mahaim纤维可引起体表心电图呈左束支阻滞图形(leftbundlebranchblockmorphology,LBBBM)的心动过速，这一观点被广泛接受并一直延续。1975年Anderson等依据解剖学上附加纤维在心脏内的起止点进行预激旁道的再分类，从房室交界(atrioven

3、tricularjunctionalarea)过渡区或其深部的致密结区发出，止于室间隔顶部者称为结室纤维，从房室结发出止于束支者称为结束纤维，从希氏束-房室束发出止于室间隔顶部者称为束室纤维。随着心脏电生理学的发展，尤其80年代早、中期直流电消融和后期的射频消融术在心律失常治疗中的广泛应用，学者们对以前提出的Mahaim纤维的电生理表现及在心律失常中的作用有了更为深入的了解，提出了新的观点。1982年Gillete等首先报道手术分割右侧游离壁的房室沟可终止结室纤维引起的心动过速。1984年Bhandari等用直流电、1994年McClella

4、nd等用射频消融房室结区，均治愈了所谓结室纤维引起的心动过速，但却遗留下完全预激的QRS波群。由此证明以前认为是结室纤维引起的心动过速，绝大部分是房束纤维所引起。提出房束纤维的特点：①起于右房游离壁，止于右束支远端；②房室传导时间正常或轻度延长；③具有递减传导特性；④无逆向传导功能；⑤外包有绝缘鞘。此后，许多作者均通过心内电生理检查和RFCA证实了房束纤维的存在及其在心律失常中的作用。但结室纤维是否参与心动过速的形成，学者们的观点仍不一致。目前，在解剖学上将具有Mahaim纤维心电图表现的附加旁道分为：房束纤维、具有递减传导特性的房室纤维、结

5、室纤维(也有学者称为结束纤维)和束室纤维。其中房束纤维所致的心动过速占Mahaim纤维的绝大多数。2　心电图、电生理学表现及诊断2.1　Mahaim综合征的心电图特征　①PR间期正常，甚至可长于正常值，这是由于心房激动主要经房室结下传所致。②QRS波群时限延长。③QRS波群起始部有预激波，也可表现为轻度预激与正常QRS波群交替出现。④可伴有继发性ST-T改变。⑤心动过速发作时呈LBBBM，罕见有右束支阻滞形(RBBBM)2.2　电生理学表现2.2.1　束室纤维　电生理特征表现包括PR和AH间期正常、HV间期缩短，有心室预激的表现。心房调搏和程

6、序期前刺激时，随着调搏频率的增加及期前刺激配对间期的缩短，由于房室结的频率依赖性传导延迟，PR和AH间期逐渐延长，HV间期和心室预激程度不变。如果同步记录右束支电图，则His束电位领先于右束支电位。His束调搏的心律，仍呈HV间期缩短及心室预激的图形(结室、结束旁道的预激，His束调搏时无心室预激的表现)。束室旁道仅是一种异常的心电现象，并不参与心动过速的形成。2.2.2　结室纤维　尽管结室纤维(或结束纤维)的存在早在1973年已经解剖学证实，其在心动过速中的作用近年来仍然存在着争论。一些学者先后报道结室纤维在心动过速中的作用，但另一些人认为

7、所谓结室纤维参与的心动过速就是房束纤维所致。Gallagher等1981年报道12例Mahaim纤维所致心动过速中6例为结室纤维引起，1990年他又报道19例Mahaim纤维所致的心动过速，其中5例为结室纤维引起，其主要特征为心动过速发作时呈LBBBM，伴电轴左偏，心动过速时存在房室分离，说明心房不是折返环必需成分，因此排除了房束纤维所致心动过速的可能性。Grogin等报道6例Mahaim纤维所致的心动过速，4例为房束纤维引起、2例为结室纤维伴房室结双径路所致。后者电生理表现为：S1S2心房刺激房室传导跳跃后，S2从慢道下传引起A-H-V波，

8、逆传经快径引起单个回波后，再经慢径和结室纤维下传(V波前无H波)至心室，逆传经His束、房室结引起LBBBM心动过速。结室纤维起自慢径，止于右束支。射频消融时，三尖